Einführung in zytologische Klassifikationen und Nomenklaturen

1923 wurden von George Nicolas Papanicolaou – der eigentlich Zoologe war – zufällig Krebszellen in einem Abstrich gefunden. Diesen Abstrich hatte er von einem befreundeten Gynäkologen erhalten; er wollte eigentlich die menstruell bedingten Veränderungen des Scheidenepithels der Frau untersuchen, nachdem er sich vorher schon mit diesen Veränderungen bei Tieren beschäftigt hatte. 1928 stellte Papanicolaou seine Beobachtung auf einer Konferenz des Arztes John Harvey Kellogg vor. Erst Jahrzehnte später, im Jahr 1941, veröffentlicht er gemeinsam mit dem Gynäkologen Herbert F. Traut in einem amerikanischen Journal „The Diagnostic Value of Vaginal Smears in Carcinoma of the Uterus“. Dabei verwendete er eine 5-stufige Klassifikation, um die Wahrscheinlichkeit eines malignen Prozesses anzugeben und so das Problem der Befundung – Papanicolaou war ja kein Arzt – zu umgehen:

• I: normal
• II: entzündlich
• III: verdächtig für malignen Prozess
• IV: sehr verdächtig für malignen Prozess
• V: definitiv maligne

Diese Klassifikation setzte sich international rasch durch und ist auch heute noch das Skelett für alle weiteren Klassifikationen des weiblichen Genitaltraktes. 1975 wurde sie von Hans-Jürgen Soost um einen Punkt „IIID: Dyskaryose, leichte Dysplasie“ ergänzt und wird seit 1982 mit einigen Modifikationen in Österreich verwendet.

Wie wurde vorher befundet? Die Befundung erfolgte oft deskriptiv; einige Zytologinnen und Zytologen verwendeten dabei auch die Klassifikation von Papanicolaou und wandten sie auch für nichtgenitale zytologische Diagnosen (Ergüsse, Lungen, Harne, Schilddrüsen) an. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass es „in Österreich … zunächst keine einheitliche Nomenklatur für die gynäkologische Zytologie … gab, wohl wurde die alte Gruppeneinteilung von Papanicolaou fast überall verwendet, die Interpretation und Gruppenzugehörigkeit der Abstrichbilder aber sehr unterschiedlich gehandhabt¹.“

Wozu überhaupt ­Klassifikationen?

Wenn man zum ersten Mal Veränderungen und morphologische Details betrachtet, so versucht man sie automatisch in Kategorien einzuordnen. Pflanzenbestimmungen – „Was blüht denn da?“ – Tierklassen und -Gattungen, Automarken: Es ist zutiefst menschlich, Dinge zu gruppieren und zu ordnen, um sie später reproduzieren zu können. Aufgabe einer Klassifikation ist es, nun die dabei benutzten Bezeichnungen und Namen anhand nachvollziehbarer Merkmale zu einem kontrollierbaren Vokabular, das auch mehrere Personen unabhängig benutzen können, zu ordnen. Wenn dabei neue Merkmale entdeckt werden, so muss diese Gruppierung ergänzt werden. In einer der ersten Publikationen, in der zytologische Veränderungen im Harn von an Übergangszellkarzinomen Erkrankten beschrieben wurden, verwendet der Autor Vilém Dušan Lambl² insgesamt 17 Seiten für die genaue Reproduktion seiner mikroskopischen Entdeckung. Heute, im Jahr 2017, würden fast alle vorgestellten Fälle unter Verwendung des „The Paris System for Reporting Urinary Cytology 2016“ als „High-Grade-Urothelkarzinome“ klassifiziert werden, die von ihm noch in „Zottenkrebse“ (heute: invasive papilläre Übergangszellkarzinome hohen Malignitätsgrades) und „Medullarkrebse“ eingeteilt wurden.
Wird eine Klassifikation entwickelt, die mehrere Personen verwenden sollen, so ist dabei zunächst der Interessentenkreis zu definieren: Sind es ausschließlich Expertinnen und Experten, die sie verwenden sollen, so können einige Merkmale durchaus schwierig definierbar sein, und es kann auch ein eigenes Vokabular dafür verwendet werden – denken Sie dabei an die Worte „Atypie“, „Metaplasie“, „Hyperplasie“, „Dyskaryose“, „Dysplasie“, „intraepitheliale Neoplasie“. Auch Bedeutungen von allgemein üblichen Worten wie z. B. „positiv“ oder „negativ“ können dabei in einer anderen, enger gefassten Bedeutung als üblich verwendet werden. Welche Pathologin, welcher Pathologe denkt beim Begriff „negatives Abstrichergebnis“ daran, dass das Wort „negativ“ üblicherweise, z. B. bei Prüfungen, in einem ganz anderen Sinn – „negatives Prüfungsergebnis“³ – verwendet wird? In einer Klassifikation, die auch von PatientInnen verstanden werden soll, und auch das ist Aufgabe und Ziel von Vorsorgeprogrammen, müssen als Grundvoraussetzung andere, für Laien eindeutige Begriffe verwendet werden.
In einer vernetzten Welt ist es aber auch genauso wichtig, dass die dabei verwendeten Worte immer einheitlich verstanden werden. Gab es 1980 noch zahlreiche Einteilungen in der Medizin, insbesondere in der Pathologie (paradigmatisch das enge Feld der Klassifikation von bösartigen Lymphdrüsenerkrankungen, als Mitte der Achtzigerjahre konkurrierend die „Kieler Klassifikation“ von Karl Lennert, die „Working Formulation“, die Klassifikation nach Rappaport und die Klassifikation von Lukes & Collins verwendet wurden, die aber kaum übertragbar waren), so werden mittlerweile weltweit die Klassifikationen der WHO verwendet und haben regional gültige Schemata weitgehend ersetzt.
Ausgehend vom US-amerikanischen „National Cancer Institute“ wurde daher seit 1988 versucht, eine Nomenklatur zu entwickeln, die weltweit für die Beschreibung von morphologischen Veränderungen in der Genitalzytologie angewendet werden kann. Sie wird nach dem Ort des ersten Meetings „Bethesda-Klassifikation“ genannt und soll eine Begriffsvereinheitlichung für die „diagnostizierenden Zytopathologen, Kliniker und Patienten“ sicherstellen⁴, unter Berücksichtigung der speziellen Probleme der Zytologie, wo – entnahmetechnisch bedingt – aufgrund des Fehlens architektonischer Muster bei bestimmten Veränderungen nur lockere Korrelationen zur histologischen endgültigen Diagnose gestellt werden können (z. B. bei der Diagnose von Veränderungen am drüsigen Epithel des Gebärmutterhalses). Die Bethesda-Klassifikation wurde später auch für die Zytologie von Schilddrüsen- und Pankreasläsionen weiterentwickelt und von der Österreichischen Gesellschaft für Zytologie gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie/IAP Austria in Zusammenarbeit mit den jeweiligen klinischen Fachgesellschaften an die spezifischen klinischen Anforderungen in Österreich angepasst und veröffentlicht. Deren Einfluss auf die ab 01. 01. 2018 geltende Version wird in dieser Ausgabe von Peter Regitnig in seinem Beitrag genau erläutert.

Resümee

Aufgabe einer zytologischen Klassifikation ist es, Bezeichnungen anhand nachvollziehbarer Merkmale zu einem kon-trollierbaren, von verschiedenen Personengruppen benutz- und reproduzierbaren Vokabular zu ordnen, d. h., dem See der Wörter einer morphologischen Beschreibung der zellulären Veränderungen durch strukturierte Anordnung eine neue Ordnung zu geben. Eine Ordnung, die sowohl der internationalen Reproduzierbarkeit von zytologischen Diagnosen als auch den Klinikern als Hinweis auf den folgenden Behandlungspfad dient.