Prostatakarzinom: Screening/Diagnostik

Osses D et al., Screening and prostate cancer mortality: Results of a unique cohort at 19 years of follow-up – Abstract #266

In der European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) (randomisierte Screeningstudie mit 2 Armen: Prostatakarzinom-Screening alle 4 Jahre mit PSA und DRU vs. Kontrollarm ohne Screening) wurde gezeigt, dass ein PSA-basiertes Screening in einer signifikanten Senkung der Prostatakarzinom-Mortalität resultiert. Allerdings wurden die Studienresultate aufgrund des relativ kurzen Follow-Ups und der PSA-Kontamination im Kontrollarm kritisiert. Am EAU 2018 wurden nun Daten aus dem Rotterdam-Arm der ERSPC-Studie mit einem medianen Follow-Up von 19 Jahren und einer Randomisierung zwischen 1991 und 1992 präsentiert – somit in einer Ära, in der eine PSA-Testung in der Niederlanden nicht üblich war und daher von einer geringen PSA-Kontamination auszugehen ist. Das Ergebnis: Von 1,135 Patienten, die 1:1 [554 in den Screening-Arm und 581 in den Kontroll-Arm] randomisiert wurden, verstarben 5 Patienten im Screeningarm und 11 Patienten im Kontrollarm an einem Prostatakarzinom. Somit hatte PSA-basiertes Screening hatte eine rund 50%ige Reduktion der prostatakarzinom-spezifischen Mortatilität aber auch eine 50%ige Reduktion im Auftreten von Metastasen zur Folge. Allerdings, die Reduktion war statistisch nicht signifikant.

 
Ahlering T et al., Step-wise increase in high-risk pathological outcomes as a consequence of decreased screening: A population-based analyses – Abstract #269

Die Autoren untersuchten retrospektiv die Auswirkungen der offiziellen Grad-D-Empfehlung der US Preventive Service Task Force (USPSTF) gegen ein PSA-basiertes Prostatakarzinom-Screening an Hand der pathologischen Ergebnisse nach radikaler Prostatektomie. Als Hintergrund: die USPSTF entschied 2008 gegen ein PSA-basiertes Screening bei über 75-jährigen Patienten und 2012 allgemein gegen ein PSA-basiertes Screening. Die Entscheidung wurde 2017 aufgrund der bekannt gewordenen Kontamination der Kontrollgruppeder für diese Entscheidung zu Grunde liegenden Screeeningstudien zumindest teilweise revidiert.

In der am EAU 2018 präsentierten retrospektiven Analyse der National Cancer Database mit 1.380.219 Patienten nach radikaler Prostatektomie wurden 3 Zeitspannen: 2004-2007 (Screening empfohlen), 2008-2011 (nach Entscheidung gegen Screening >75 Jahre) und 2012 –2015 (nach Entscheidung gegen generelles Screening) definiert. Das Ergebnis: Während die Operationsanzahlen sanken stieg die relative/absolute Anzahl von high-risk-Karzinomen in der Zeitspanne nach der Empfehlung gegen das Screening (nach 2012).

Zeitspannen (2004–2007, 2008–2011, 2012–2015):

T3/4: 6%, 10%, 19%
Lymphknoteninvasion: 1%, 2%, 3%
Alter: 65,7 Jahre, 64,8 Jahre, 65,3 Jahre

FAZIT: Auf Grund der Entscheidung gegen PSA-basiertes Screening zeigt sich eine Häufung von high-risk Prostatakarzinomen nach radikaler Prostatektomie.

 
Arsov C et al., The German risk adapted Prostate Cancer Screening Trial (PROBASE): First results after recruitment of 30.000 men – Abstract #267

Am EAU wurden erste Daten der deutschen PROBASE-Studie präsentiert. Die derzeit größte laufende Screening-Studie mit Einschlussbeginn 2014 hat zum Ziel, das risikoadaptierte Screening ab 45 oder 50 Jahren zu etablieren. Hierfür gibt es zwei prospektiv randomisierte Arme. Arm A: Screening ab 45 und Arm B: Screening ab 50, und je nach PSA-Verlauf erneute PSA-Kontrollen in einem unterschiedlichen Intervall. Im Detail: liegt das PSA unter 1,5 ng/ml wird alle 5 Jahre erneut gescreent („low risk group“), bei PSA 1,5-2,99ng/ml Screening alle 2 Jahre („intermediate risk group“) , falls PSA ≥3,0 ng/ml Durchführung eines mpMRT +/- Biopsie („high risk group“). Am EAU wurden die Daten der ersten 30.000 rekrutierten Männer präsentiert (geplant sind 50.000 Männer innerhalb von 5 Jahren).

Präsentiert wurde das Ergebnis der über 15.000 in den Arm A randomisierten Männer (Screening ab 45 Jahre).

– Knapp 90% der Männer waren erwartungsgemäß low-risk Patienten (PSA <1,5ng/ml), nur 1,5% high-risk (PSA≥3,0 ng/ml).
– In der high-risk-Group wurde ein PSA-Wert von ≥3,0 ng/ml in einer Kontrollabnahme bei über 50% bestätigt. Bei über 70% dieser Patienten (n=81) wurde folgend ein MRT durchgeführt. Bei 66 dieser 81 Patienten erfolgte eine Biopsie mit einer PCa-Detektionsrate von über 33%.

Das heißt, insgesamt betrug die PCa-Inzidenz im Arm A in der 1. Screening-Runde 0,15%. Die Rate an Karzinomen mit Gleason-Score von mindestens 3+4=7 betrug über 68%.

– Bislang erfolgte bei 561 Probanden in der „intermediate risk group“ nach 2 Jahren eine 2. Sceening-Runde. Bei 37 Probanden wurde ein PSA-Anstieg auf ≥3.0 ng/ml bestätigt und bei 24 dieser Probanden wurde ein mpMRT plus Biopsie durchgeführt. Die PCa-Detektionsrate betrug 37,5%.

FAZIT: Die PROBASE-Studie ist die erste risikoadaptierte Screeningstudie, die den Zugang zum PSA-Screening grundlegend ändern könnte.

 
Wegelin O et al., The FUTURE trial; a multicenter RCT on 3 techniques of MRI targeted prostate biopsy – Abstract #484

Die multizentrische, prospektive, randomisierte FUTURE-Studie hatte zum Ziel, die Prostatakarzinom-Detektionsrate dreier Techniken der MRT-gezielten Prostatabiopsie zu vergleichen (kognitive MRT fusions-Biopsie +systematische Biopsie, MRT fusions-Biopsie+ systematische Biopsie und in-bore MRT-Biopsie. In die Studie eingeschlossenwurden 642 Männer mit vormals negativer Biopsie und klinischem Verdacht eines Prostatakarzinoms (PSA≥4 und/oder abnormale digital rektale Untersuchung). Davon wurden 223 Männer mit einer PI-RADS ≥3-Läsion 1:1:1 zu einer der drei Techniken randomisiert. Das Ergebnis: Zwischen den drei Verfahren gab es keinen signifikanten Unterschied – weder in der Gesamtdetektion eines Prostatakarzinoms noch in der Detektion eines signifikanten Prostatakarzinoms mit Gleason ≥7.

FAZIT: Die neuen MRT gestützen Biopsieverfahren unterscheiden sich nicht hinsichtlich ihrer Detektionsrate.

 
Borkowetz A et al., Prediction of significant prostate cancer in patients with previously negative prostate biopsy undergoing MRI/ultrasound-fusion biopsy in combination with systematic biopsy – Abstract #388

In dieser retrospektiven Analyse wurde die alleinige MRT-Fusionsbiopsie mit der systematischen Biopsie bei 710 Patienten verglichen, die nach vorangegangener Negativ-Biopsie eine MRT-Fusionsbiopsie in Kombination mit einer systematischen Biopsie erhielten. Das Ergebnis: Durch die Kombination beider Methoden betrug die Detektionsrate  signifikanter Tumore 37%. Wurden MRT-Fusionsbiopsie und systematische Biopsie allein angewandt, lagen die Detektionsraten bei 32% und 23%. Die “missing rates” von signifikanten Tumoren betrugen bei systematischer Biopsie 38% und bei MRT-Fusionsbiopsie noch 15%.

FAZIT: Diese Ergebnisse zeigen einen Vorteil der kombinierten Methode MRT-fusionsBiopsie und systematischer Biopsie.

 
Soeterik T et al., Active surveillance: Off-protocol selection increases the risk of unfavorable outcomes – Abstract #536

In dieser retrospektiven Analyse (“real life-Kohorte” aus 6 niederländischen Zentren) mit 1.181 Patienten unter Active Surveillance zwischen 2008 und 2015 wurde gezeigt, dass 44 % Patienten mindestens 1 PRIAS-Kriterium nicht erfüllten, 16% der Patienten erfüllten mindestens 2 Kriterien nicht. [PRIAS-Kriterien: (≤cT2, PSA ≤10 ng/ml, PSA-Dichte < 0,2, Gleason Score ≤6 und ≤2positive Stanzen]. Am häufigsten war die PSA-Dichte <0,2 nicht erfüllt, die PSA-Dichte kristallisierte sich in der multivariaten Analyse als wichtiger Faktor für ein schlechteres Outcome heraus. Bei Patienten mit einer PSA-Dichte >0,2 war die Zeit bis zur Progression deutlich verkürzt. Ebenso wurden hier häufiger positive Schnittränder bei OP und signifikant häufiger ein biochemisches Rezidiv nach radikaler Prostatektomie beobachtet. Zudem kam es nach einem Follow-Up von 60 Monaten signifikant häufiger zu einer Metastasierung.

FAZIT: Die Einhaltung der PRIAS-Kriterien zur Active Surveillance ist von Relevanz für die Outcome und Drop-Out Raten.

 
Huber P.M et al., Focal HIFU: Higher recurrence rate in treatment of anterior compared to posterior lesions in prostate cancer – Abstract #457

In dieser retrospektiven Analyse konnte mit insgesamt 415 Patienten gezeigt werden, dass die Behandlung lokaler Tumore mittels HIFU in der anterioren Zone eine höhere Rate an Tumor-Rezidiven aufweisen als Tumore in der posterioren Zone (31,0% vs. 21,1%) (p=0,046). Als anatomische Grenzlinie wurde die Harnröhre gewählt.

FAZIT: HIFU eignet sich besser für Tumore in der posterioren Zone.

 
Kasivisvanathan V et al., MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis – Abstract #1225

Eines der Highlights am EAU 2018 war die Präsentation der PRECISION-Studie, eine multizentrische, prospektiv randomisierte Studie, angelegt in einem Non-inferiority Design. Die PRECISION-Studie wurde nach der POUT-Studie als zweitbestes Poster des EAU 2018 ausgezeichnet. Die Studie mit 500 eingeschlossen Patienten hatte zum Ziel, die Gleichwertigkeiten der MRT-fusionsgezielten Biopsie ohne eine systematische Biopsie mit der herkömmlichen systematischen Biopsie zu zeigen. Den primären Endpunkt stellte die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome dar (Gleason Score ≥ 7).

Zu den Einschlusskriterien zählten ein PSA-Wert ≤20ng/ml, die Zuweisung zur Biopsie bei Verdacht auf Prostatakarzinom und ≤T2, als Ausschlusskriterium galt eine vorangegangene Biopsie. 2 Arme: In Arm 1 wurden 252 Patienten zur MRT randomisiert, und eine Biopsie nur bei einer PIRADS ≥3 Läsion durchgeführt. In Arm 2 wurden 248 Patienten zur systematischen (TRUS) Biopsie randomisiert.

Das Ergebnis: In Arm 1 konnte bei 28% eine Biopsie vermieden werden (PIRADS ≤ 2), bei 72% (PIRADS ≥3) erfolgte eine MRT-gezielte Biopsie (max. 3 regions of interests (ROI), max. 4 Stanzen pro ROI). Somit wurde nicht nur die absolute Anzahl an Patienten zur Biopsie reduziert, sondern auch die Gesamtanzahl an entnommenen Stanzen. Im MRT-Arm wurden in 38% klinische signifikante Tumoren, im TRUS-Biopsie-Arm 26% klinisch signifikante Tumoren detektiert. Die absolute Differenz (MRT-gezielte Biopsie vs. TRUS-Biopsie des Anteils der Männer diagnostiziert mit klinisch signifikantem Prostatakarzinom betrug 11,7% (2-seitiges 95% CI 3,6-19,8; p=0,005). Die Untergrenze des 95%igen CI für die Differenz war größer als -5 (-5 war die definierte Non-Inferiority-Grenze).

Damit wurde die Non-Inferiority bei einer höheren relativen Detektionsrate an klinisch signifikanten Prostatakarzinomen bestätigt. Gleichzeitig wurden mittels MRT-gezielter Biopsie weniger Männer mit klinisch insignifikanten Tumoren als mit TRUS-Biopsie diagnostiziert (p<0,001).

Die Publikation der Studie erfolgte rezent im New England Journal of Medicine: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801993

FAZIT: Die PRECISION-Studie ist die erste prospektiv randomisierte Studie zur MRT-fusionsBx, in der die Vorteile der MRT-gezielten Biopsie (häufigere Detektion von klinisch signifikanten Tumoren bei gleichzeitiger Reduktion der Detektion klinisch insignifikanter Tumore sowie Vermeidung von Biopsien auf Grund der MRT-Resultate und Gesamtreduktion der Stanzen) gegenüber der systematischen Biopsie gezeigt werden konnte.