Interne Zahnverfärbungen – Ursachen und Therapie

Doch schon vor, während und nach einer Wurzelkanalbehandlung gibt es Behandlungskriterien, die einen Einfluss auf intrinsisch bedingte Zahnverfärbungen sowie eine spätere ästhetische Versorgung haben können.

Ästhetik der Endodontie

Der Begriff „Ästhetik“ wird vor allem als Wahrnehmung und Empfindung von Gesetzmäßigkeiten und Harmonien in Natur und Kunst definiert, die wiederum als schön oder geschmackvoll eingestuft werden. Im Rahmen der Endodontie ist die Berücksichtigung gewisser Kriterien (Zugangspräparation, Kanalpräparation, Desinfektion, Obturation) entscheidend für den späteren Erfolg der Behandlung.

Der Endodontist hält sich hierbei an bestimmte Methoden, deren Erfolgsaussichten objektiv wissenschaftlich dokumentiert sind. Diese werden aber auch in gewissem Sinne subjektiv ständig evaluiert und auch optisch für gut befunden (Abb. 1).

Ästhetische/therapeutische Kriterien:

• Sauberkeit der Eingangskavität
• Lage der Kanaleingänge
• Farbspiel des Pulpenkammerdentins
• Kanalverläufe und Homogenität der Wurzelkanalfüllung am Röntgenbild

Einfluss der Endodontie auf die Ästhetik

Eine Wurzelkanalbehandlung kann sowohl vor, während als auch nach der Prozedur einen Einfluss auf die Entstehung von Zahnverfärbungen haben, die für eine ästhetische Versorgung der Zahnkrone in Betracht gezogen werden müssen. Als Ursache für iatrogen endodontisch bedingte Verfärbungen gilt in erster Linie das Belassen von vitalem oder nekrotischem Gewebe im Bereich der ursprünglichen Kronenpulpa. Im vitalen Fall, der aufgrund einer irreversiblen Pulpitis oder eines Traumas behandelt wird, kann es bei unvollständiger Entfernung des Gewebes zu einer Einblutung in die Dentinkanälchen kommen. Über Blutabbauprodukte wird Eisen freigesetzt, mit dem wiederum in Verbindung mit bakteriellen Schwefelwasserstoffen Eisensulfid entsteht, wodurch es zu einer dunklen Verfärbung des Dentins kommt. Wird nekrotisches Gewebe belassen, können Zerfallsstoffe von Proteinen eine Verfärbung hervorrufen (Abb. 2). Sowohl aus therapeutischer als auch aus ästhetischer Sicht ist die genaue Entfernung jeglichen Pulpengewebes im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung ein wichtiges Erfolgskriterium. Diese Reinigung betrifft schon zu Beginn die optimale Präparation der Pulpenkammer oder der Eingangskavität mit allen vorhandenen Nischen und Einziehungen, auch im Falle von vermeintlich einfachen Zugängen, wie z. B. bei Frontzähnen.

Reinigung des Zahnes

Ein weiterer Faktor für Verfärbungen ist durch die endodontischen Materialien bedingt. Verfärbungen können durch die Anwendung von Zusätzen in medikamentösen Kanaleinlagen oder durch Wurzelkanalzemente nach der Füllung entstehen, die im Bereich der Pulpenkammer belassen werden (Abb. 3, 4) oder zervikal eine dunkle Verfärbung hervorrufen können (Parsons et al., 2011). Analog zur Reinigung der Eingangskavität ist bei Abschluss des Wurzelkanals wiederum auf eine Säuberung der Zugangskavität von Medikamenten- und Sealerresten zu achten. Die Obturation des Wurzelkanals beginnt am Apex und endet koronal am oder knapp unterhalb des Kanaleingangs, nicht in der Pulpenkammer. Einerseits ist die gut gesäuberte Zugangskavität ein wichtiger Faktor für einen dichten koronalen adhäsiven Verschluss, andererseits werden Verfärbungen im ästhetischen Bereich des Zahnes vermieden. Spezielle Reinigungsagenzien (Alkohol, AH-Plus-Cleaner) oder Sandstrahlung der Kavität ermöglichen eine optimale Reinigung der Kavität ohne die Entfernung weiterer Zahnsubstanz (Abb. 1).

Faktoren der Zahnverfärbungen:

• extrinsische
  • Nahrungsmittel
  • Genussmittel
  • Medikamente
  • Mundspülungen
• intrinsische
  • Zahnentwicklung
  • Stoffwechselerkrankungen
  • Traumata
  • Wurzelfüllmaterialien
  • medikamentöse Einlagen
  • Wurzelresorptionen
  • Alterung

Intrinsische Verfärbungen – Hauptursachen (Abboth & Heah, 2009)

Zu 89,4 % sind Frontzähne betroffen:

• Trauma 58,8 %
• Endo 23,9 %
• Pulpanekrose 13,7 %
• Kalzifikation 3,6 %

Endodontische Ursachen

• Einblutungen – vitales Pulpagewebe
• Zerfall von Proteinen – Nekrose
• Zemente – Sealer, MTA, Biokeramiken
• Medikamente – Spülungen, Einlagen
• Kavitätenreinigung?
• Stiftrestaurationen?

Endodontie und Ästhetik

Konnte eine endodontische Verfärbung eines wurzelbehandelten Zahnes nicht im Vorfeld vermieden werden, wird meist die Methodik des internen Bleichens herangezogen. Als Bleichmittel werden hauptsächlich Peroxidverbindungen wie Wasserstoffperoxid oder Natriumperborat angewendet. Zuallererst gilt es extrinsische Faktoren für die Verfärbung auszuschließen (Tetrazyklinanamnese, Zahndefekte, Mineralisationsstörungen) und die Qualität der Wurzelkanalfüllung zu beurteilen. Gegebenenfalls sollte diese vor dem Bleichen erneuert werden. Des Weiteren sollte auf eventuelle Schmelzsprünge oder Infrakturen der Zahnkrone geachtet werden sowie auf den Zerstörungsgrad der Krone. Nach Kontrolle der Obturation und Qualität der Wurzelfüllung wird koronal der Kanaleingang mit Unterfüllmaterial abgedeckt, um eine mögliche Nebenwirkung des Bleichmittels, zervikale Resorptionen, zu vermeiden. Dann folgt die Einlage des Bleichmittels für einige Tage bis 1 Woche, wobei die Kavität dicht verschlossen werden muss. Der Effekt wird kontrolliert und die Bleichungsprozedur kann gegebenenfalls wiederholt werden (Abb. 2, 3).

Internes Bleaching

Beim internen Bleichen sind die Komplikationen der zervikalen Resorption und des Frakturrisikos in Betracht zu ziehen und abzuwägen (Dahl & Pallesen, 2003). In Bezug auf die zervikalen Resorptionen ist eine koronale Abdichtung im Bereich des Kanaleinganges zur Vermeidung essenziell, und eine Beschleunigung des Bleicheffektes durch Hitze bei der Anwendung von 30%-H2O2 birgt ein hochgradiges Risiko für Resorptionen (Tredwin et al., 2006). Ist die Zahnhartsubstanz weitgehend intakt und die koronale adhäsive Versorgung des Zahnes adäquat, scheint kein erhöhtes Frakturrisiko nach dem internen Bleichvorgang zu bestehen (Azevedo et al., 2011; Uzunoglu et al., 2018). Eine spezielle Situation und Herausforderung an Endodontie und Ästhetik stellt die akute Behandlung von Frontzahntraumata dar (Abb. 5). Hierbei sind in erster Linie im Sinne der Infektionskontrolle die Dentinwunde zu versiegeln und vorhandene Zahnfragmente adhäsiv wieder zu befestigen. Prinzipiell sind in diesen Fällen minimalinvasive direkte Restaurationen aus Composite den indirekten vorzuziehen (Krastl et al., 2011). Im Fall einer geplanten Versorgung mit Keramikkronen kann eine kombinierte Technik aus postendodontischem Aufbau und interner Bleichung des Kronenstumpfes von Vorteil sein (siehe Abb. 6).

Biomimetisches-ästhetisches Gesamtkonzept

Der abschließende Fall zeigt eine multidisziplinäre Behandlung eines verfärbten oberen Frontzahnes. Die Ausgangssituation zeigt eine interne Zahnverfärbung am Zahn 11 aus vermutlich endodontischen Gründen (Verfärbung durch Sealerreste oder nekrotisches Restgewebe). Weiters findet sich eine Gingivahyperplasie und eine radiologisch diagnostizierte chronische apikale Entzündung. Nach erfolgreicher Revision des Zahnes und parodontaler Behandlung zeigen sich sowohl endodontische als auch gingivale entzündungsfreie Verhältnisse als optimale Voraussetzung für die weitere geplante Zahnaufhellung und die biomimetische Rekonstruktion aller Frontzähne mit einer minimalinvasiven direkten Composite-Bonding-Technik (Abb. 7a–g).

Zusammenfassung

Die endodontische Therapie entzieht sich meist einer optischen oder ästhetischen Beurteilung; jedoch sollten im Rahmen dieser sowohl vor, während als auch danach einige Faktoren, die eine spätere Ästhetik des Zahnes betreffen, in Betracht gezogen werden: Kontrolle und Beseitigung aller Überhänge und Nischen, Beseitigung aller Gewebereste (vital oder nekrotisch), komplette Entfernung medikamentöser Einlagen, Obturation nur bis zu den Kanaleingängen oder knapp apikal davon, Entfernung aller Sealerreste aus der Kavität. Vor der Einlage eines internen Bleichmittels sollte immer die Güte bzw. Revisionsnotwendigkeit der Wurzelkanalfüllung evaluiert werden.

Eine adäquate koronale zervikale Abdichtung zwischen Wurzelkanalfüllung und Bleichmittel ist essenziell, um die Risiken durch Resorptionen zu vermeiden.