Chronifizierung durch lange Wartezeiten

Etwa 1,5 bis 1,8 Millionen Menschen in Österreich leben mit chronischen Schmerzen. Rund 350.000 von ihnen leiden an einer schweren Schmerzerkrankung mit Chronifizierung. Die Herausforderungen der hiesigen Schmerzversorgung sind vielfältig. Ärzte sowie andere Angehörige von Gesundheits- und Pflegeberufen sind besonders gefordert. Das Personal ist knapp bemessen; die Zeit für Weiterbildung, Supervision und für die Patienten ist ebenfalls gering. Die Österreichische Schmerzgesellschaft plädiert daher neben einem Ausbau des Angebots spezialisierter Einrichtungen auch für eine Aufwertung der schmerzmedizinischen Aus- und Weiterbildung sowie für deutlich mehr Ressourcen für die Betreuung von Schmerzpatienten.
Im Interview mit der Apotheker Krone erläutert OÄ Dr. Gabriele Grögl-Aringer (Past President der ÖSG), wie adäquate Schmerztherapie auszusehen hat und welche Maßnahmen notwendig sind, damit auch Österreich eine qualitativ hochwertige Schmerzversorgung anbieten kann.

Gabriele Grögl-Aringer: Schmerzen sind per definitionem chronisch, wenn sie länger als drei Monate andauern oder in diesem Zeitraum rezidivierend auftreten. Wartet ein Patient nun drei bis vier Monate auf seinen Termin in der Schmerzambulanz, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass seine Schmerzen bis dahin chronifiziert sind. Man unterscheidet zwischen primären und sekundären chronischen Schmerzen. Der primäre chronische Schmerz tritt in einer oder mehreren Körperregionen auf, geht mit signifikanten funktionellen Einschränkungen, psychisch-emotionalen Störungen und sozialem Rückzug einher und ist nicht auf eine körperliche Ursache zurückzuführen. Der sekundäre chronische Schmerz entwickelt sich auf Basis einer primär vorhandenen Erkrankung oder Gewebeschädigung und kann ebenfalls in eine Schmerzerkrankung übergehen. Diese muss multimodal und interdisziplinär behandelt werden, da die psychosoziale Komponente noch mehr in den Vordergrund rückt und entsprechend in das Therapiekonzept miteinbezogen werden muss. Die betroffenen Patienten sind am besten in einem Schmerzzentrum aufgehoben, wo sie tagesklinisch oder stationär betreut werden. Dieser Zugang ist aufgrund seiner nachweislichen Wirksamkeit international vielerorts schon Standard, in Österreich gibt es leider nach wie vor nur ein solches Zentrum in dieser komplexen Form, nämlich am Klinikum Klagenfurt.

In der multimodalen Schmerztherapie werden medikamentöse, nichtmedikamentöse, edukative und psychologisch-psychotherapeutische Therapieverfahren miteinander kombiniert. Im niedergelassenen Bereich können vor allem akute Schmerzen gut behandelt werden. Problematisch wird es aber bereits, wenn dafür die Expertise aus anderen Fachbereichen oder weitere Untersuchungen erforderlich sind. Aufgrund fehlender Netzwerke sind die Wartezeiten auf dementsprechende Termine oftmals viel zu lang, woraus wieder die Gefahr einer Schmerzchronifizierung resultiert. In den Schmerzambulanzen sollten ein schmerzmedizinisch ausgebildeter Arzt, ein Physiotherapeut oder Facharzt für physikalische Therapie und Rehabilitation sowie ein Psychologe oder Psychotherapeut zusammenarbeiten, um multimodal und interdisziplinär therapieren zu können und damit alle drei Komponenten des bio-psycho-sozialen Modells der Schmerzbehandlung für chronische Schmerzpatienten abdecken zu können. Fehlende personelle Ressourcen machen vielerorts ein derartiges Therapieangebot leider unmöglich. Extramural wären schmerzmedizinische Gruppenpraxen, die dem Qualitätsstandard einer Schmerzambulanz entsprechen, eine angemessene Alternative. Davon sind wir derzeit aber weit entfernt.

Im Moment gibt es in Österreich 48 Schmerzambulanzen. In der Steiermark stehen den Menschen 1,1 Schmerzambulanzen pro 100.000 Einwohner zur Verfügung. In Vorarlberg, dem einzigen Bundesland, in dem es noch immer keine Schmerzambulanz gibt, sind es null. Im österreichischen Durchschnitt kommen wir auf 0,6 Schmerzambulanzen pro 100.000 Österreicher. Die Kapazitäten der einzelnen Schmerzambulanzen richten sich nach deren personellen Ressourcen und den Öffnungszeiten – manche haben nur einmal pro Woche geöffnet. Die Wartezeiten sind dadurch österreichweit angestiegen. In Wien stehen wir im Moment bei drei bis vier Monaten – das ist ein katastrophaler Zustand. In den anderen Bundesländern wird es nicht viel anders aussehen. In Vorarlberg zum Beispiel müssen Schmerzpatienten nach Tirol oder nach Süddeutschland ausweichen; im Jahr 2016 kam es dadurch zu circa 600 zusätzlichen Konsultationen in diesen Regionen.

Wir haben in Österreich keine universitäre Schmerzausbildung. Wie gut ein Facharzt oder Allgemeinmediziner in puncto Schmerzbehandlung ausgebildet ist, hängt von dessen Interesse und Initiative zur Fortbildung ab. Es gibt Kollegen im niedergelassenen Bereich, die hervorragend schmerztherapeutisch arbeiten. Es ist unser Ziel, dass zukünftig alle Mediziner bereits im Rahmen ihres Studiums eine schmerzmedizinische Basisausbildung erhalten. Im Moment ist es so, dass wir nur postgraduelle Fortbildungsmöglichkeiten auf freiwilliger Basis haben, die Geld und Zeit kosten.

Das Österreichische Schmerzdiplom I liefert eine komplexe schmerzmedizinische Grundausbildung. Unter anderem werden die verschiedenen Schmerzformen unterrichtet, die unterschieden werden müssen, um die richtigen Medikamente verabreichen zu können. Ebenso wird auf medikamentöse Nebenwirkungen eingegangen, um für jeden Patienten das geeignete Medikament auswählen zu können. Nicht nur der medikamentöse Bereich wird abgedeckt, sondern auch die nichtmedikamentösen Therapieoptionen, einschließlich psychologisch-psychotherapeutischer Verfahren sowie adjuvanter Therapiemethoden, wie zum Beispiel Akupunktur und Neuraltherapie, die meiner Meinung nach einen wichtigen Stellenwert in der Schmerzmedizin haben. Das Schmerzdiplom II, das wir bereits vor längerer Zeit beantragt haben, das aber leider noch nicht bewilligt wurde, wäre eine weiterführende Ausbildung nach dem Schmerzdiplom I und hat vor allem die Behandlung chronischer Schmerzpatienten zum Inhalt. Eine weitere Option ist der berufsbegleitende Universitätslehrgang „Schmerzmedizin“ der Medizinischen Universität Wien, der vier Semester dauert und mit einem Master of Science abschließt.

Wir wissen, dass die Summe der direkten und indirekten Kosten für die Versorgung von Schmerzpatienten in Österreich im Milliardenbereich liegt. Berechnungen von Kostenträgern in Deutschland zeigen, dass die effiziente Behandlung akuter und chronischer Schmerzen zu einer signifikanten Reduktion der direkten und indirekten Kosten führt. Somit würden sich Investitionen in eine Optimierung der schmerzmedizinischen Versorgung auf längere Sicht gesehen amortisieren.

Um wirklich etwas verändern zu können und allen Schmerzpatienten in Österreich eine hochqualifizierte Schmerztherapie anbieten zu können, muss der Auftrag zum Aufbau entsprechender Versorgungsstrukturen von der Gesundheitspolitik kommen und gesetzlich geregelt sein. Viele Länder, wie beispielsweise Belgien und Italien, leben uns das bereits vor!