Warum geht es Rheumapatienten so schlecht?

Entzündliche und degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates haben Konsequenzen für den ganzen Menschen. Warum das so ist, wird im folgenden Artikel erläutert.

Degenerativ rheumatische Erkrankungen: der SCHMERZ

Arthrose und Spondylose sind die weitaus häufigsten Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die alterungs- oder verletzungsbedingten Schäden am Knorpelüberzug bedingen eine lokale Reaktion des subchondralen Knochens mit Knochenwachstum und -abbau. Ersteres führt zu Osteophyten, die zum Beispiel an den Fingergelenken als Bouchard- und Heberden- Knoten und an der Wirbelsäule als Spondylophyten bezeichnet werden. Der Knochenabbau manifestiert sich durch die Bildung von subchondralen Zysten, die gemeinsam mit der Ausdünnung des Knorpels zur Gelenkinstabilität beitragen können. Man nimmt an, dass durch diese Knochendeformationen mechanische Reize entstehen, die zu lokaler Entzündungsreaktion („aktivierte Arthrose“) und zu Schmerzen führen.

Profunde Veränderungen. Diese durch die Arthrose ausgelösten Schmerzen beeinträchtigen häufig die Lebensqualität dauerhaft und nachhaltig. Da die Ursache der Arthrose praktisch nie beseitigt werden kann und lediglich chirurgische Sanierung länger dauernde Schmerzbefreiung erzielen kann, sind Patienten mit Arthrose höchst gefährdet, eine Chronifizierung des Schmerzes (Schmerzen mit einer Dauer von über 3 bis 6 Monaten) zu erleben. Solche chronischen Schmerzzustände sind mit profunden Veränderungen der neuralen Struktur verbunden und führen häufig zu weitreichenden psychischen Veränderungen, zum Teil mit Depressionscharakter, zum Teil verbunden mit einer lokalen (Allodynie) oder generalisierten Schmerzüberempfindlichkeit.
(Arthrose-)Schmerzpatienten zeigen häufig auch einen Mangel an körperlicher/sportlicher Aktivität, was wiederum zu verminderter Vitalität, Depression und zu negativen Auswirkungen auf den Stoffwechsel (metabolisches Syndrom, siehe unten) führen kann. In einer jüngst erschienenen Übersicht wird die hohe Prävalenz von Ängstlichkeit und Depression bei Arthrosepatienten hervorgehoben, die ihrerseits zur Verstärkung von Schmerzen, zu Vermeidungsverhalten und zu deutlich verminderter Lebensqualität beitragen.¹
Ein Arthrosepatient bedarf daher einer umfassenden Beratung und Betreuung, die weit über die Verordnung schmerzstillender Medikamenten oder physikalischer Therapie hinausgeht. Die Herausforderung liegt dabei darin, die Betroffenen zur individuellen gezielten körperlichen Aktivität als Dauermaßnahme anzuleiten. Das bedeutet: viel Motivationsarbeit und Eingehen auf die seelischen und sozialen Probleme der Arthrosepatienten. Die Beachtung der eingeschränkten Alltagsfunktionen und das Anbieten von psychologischer Hilfe, Ergotherapie und Physiotherapie sind unabdingbarer Teil der Therapie.

Entzündlich rheumatische Systemerkrankungen: im Sturm der Mediatoren

Mitbeteiligung des gesamten Organismus. Die bei entzündlich rheumatischen Systemerkrankungen meist zu beobachtende Erhöhung von Entzündungsmarkern im Blut (CRP, BSG et cetera) ist ein Anzeichen dafür, dass eine Mitbeteiligung des gesamten Organismus vorliegt. Bei den Kollagenosen sind zum Beispiel Haut, Niere, Lunge, Herz oder Nervensystem Hauptmanifestationsorgane und die Gelenke quasi „Nebenschauplätze“. Aber auch die klinisch primär mit Gelenkentzündungen manifestierenden rheumatischen Entzündungserkrankungen wirken sich auf Nervensystem, Haut, Stoffwechsel, Herz-Kreislauf-System, Niere, Lunge, Augen und Darm aus.

Erschöpfung und Fatigue. Nicht zuletzt haben viele der Erkrankten auch seelische beziehungsweise psychische Probleme: Die meisten Patienten sind leicht erschöpfbar, bemerken einen Leistungsknick, sind antriebslos und oft „bleiern“ müde. Im englischen Sprachraum wird dieses Phänomen als „Fatigue“ bezeichnet, und es wird empfohlen, dieses Phänomen, zum Beispiel mittels Fragebogen, auch zu erfassen. Die Remissionskriterien des ACR (American College of Rheumatology) aus 1981 postulierten zum Beispiel „no fatigue“ als ein Kriterium² – dieses wurde aber in den folgenden Kriterien wieder verworfen, offenbar wegen der Schwierigkeiten, „keine Müdigkeit“ exakt zu definieren.

Lupus fog. Lupus-Patienten und ihren betreuenden Ärzten ist auch der „lupus fog“ bekannt, eine Mischung aus Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisproblemen und Müdigkeit, die die Betroffenen als äußerst störend empfinden und die auch ohne organische Hirnmitbeteiligung (diese ist eher selten) sehr häufig berichtet wird.

Zytokine und „sickness behaviour“. Zahlreiche Zytokine, die eine zentrale Rolle bei rheumatischen Erkrankungen spielen, haben auch Effekte auf den Hirnstoffwechsel: Interleukin- (IL-)1 stimuliert zum Beispiel Corticoliberin im Hypothalamus, löst wie Tumornekrosefaktor-(TNF-)alpha und IL-6 eine Körpertemperaturerhöhung aus, scheint an der Induktion bestimmter Schlafphasen beteiligt zu sein und kann in einigen Bereichen des Gehirns den Noradrenalin-Stoffwechsel modulieren. Aufgrund dieser Aktivitäten im Nervensystem wurde eine mögliche Beeinflussung des Verhaltens durch IL-1 postuliert („sickness behaviour“). Auch weitere Mediatoren der Entzündung wie TNF-alpha oder IL-6 haben direkte und komplexe Wirkungen auf das (und im) Gehirn, welche zum Teil die mit systemischer Entzündung einhergehenden psychologischen Veränderungen erklären.

Organveränderungen. Das Überangebot und die Dysbalance von zirkulierenden Entzündungsmediatoren dürften auch für die vielfältigen Organveränderungen (mit-)verantwortlich sein: Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen haben ein etwa 50 % höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als die altersentsprechende „Normalbevölkerung“.³ Deutlich häufiger sind auch Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas und Insulinresistenz (metabolisches Syndrom). Diverse Erkenntnisse der letzten Jahre sehen eine Verbindung zwischen entzündlich rheumatischen Erkrankungen und metabolischem Syndrom in der Dysbalance der sogenannten „Adipokine“⁴: Dies ist eine heterogene Gruppe von Mediatoren, die im Fettgewebe gebildet werden und zu denen unter anderem Leptin, Adiponectin, Asprosin, Visfatin, aber auch IL-6 und TNF-alpha (!) gehören. Dies führt insbesondere zu komplexen gegenseitigen Effekten von der entzündlichen Systemerkrankung auf das metabolische Syndrom und vom metabolischen Syndrom auf die entzündliche Systemerkrankung.
Eine weitere häufige Komplikation entzündlich rheumatischer Erkrankungen ist die interstitielle Lungenerkrankung, welche in dieser Patientengruppe ebenfalls deutlich häufiger auftritt als in der Normalbevölkerung.⁵ Die pathogenetischen Vorgänge, die zu dieser Häufung führen, sind leider bislang weitgehend ungeklärt, allerdings ist der wesentlichste Risikofaktur für chronische Lungenerkrankungen, nämlich der Zigarettenkonsum, auch einer der wesentlichsten Risikofaktoren für entzündlich rheumatische Erkrankungen.⁶
Auch Tumoren kommen bei Patienten mit rheumatischen Entzündungserkrankungen häufiger vor als beim Rest der Bevölkerung.⁷ Insbesondere Lymphome und Bronchuskarzinome sind bis zu 3-mal häufiger im Vergleich zur übrigen Bevölkerung. Allerdings ist eine Reihe von Tumoren (Darm, Mamma) bei einigen Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematosus) weniger häufig, bei anderen (Dermatomyositis, Sklerodermie) häufiger. Dies deutet auf ein sehr komplexes Wechselspiel zwischen der Autoimmunerkrankung, ihrer Therapie und der Tumorgenese hin.

1 Sharma A et al., Anxiety and depression in patients with osteoarthritis: impact and management challenges. Open Access Rheumatol 2016; 8:103–113

2 Pinals RS, Masi AT, Larsen RA, The Subcommittee for criteria of remission in Rheumatoid Arthritis of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for clinical remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24:1308-–1315

3 Mackey RH, Kuller LH, Moreland LW, Update on Cardiovascular Disease Risk in Patients with Rheumatic Diseases. Rheum Dis Clin North Am 2018; 44(3): 475–487

4 Francisco V et al., Adipokines: Linking metabolic syndrome, the immune system, and arthritic diseases. Biochem Pharmacol 2019; 165:196–206

5 Atzeni F et al., Interstitial lung disease in systemic autoimmune rheumatic diseases: a comprehensive review. Expert Rev Clin Immunol 2018; 14(1):69–82

6 Harel-Meir M, Sherer Y, Shoenfeld Y, Tobacco smoking and autoimmune rheu­matic diseases. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3(12):707–715

7 Egiziano G, Bernatsky S, Shah AA, Cancer and autoimmunity: Harnessing longitudinal cohorts to probe the link. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30(1):53–62