Herausforderung Diabetes: „Es wird nicht ohne mehr Zeit gehen“

Alexandra Kautzky-Willer: Was den Typ-1-Diabetes betrifft, sind wir, denke ich, gut aufgestellt. Die an der Kinderversorgung beteiligten Zentren und Personen sind extrem engagiert, haben ein eigenes Register, und auch die Schulärzte wurden in den vergangenen Jahren stärker in die Betreuung eingebunden. Beim Typ-2-Diabetes, der ja zu 50 Prozent verhinderbar wäre, nehmen die Erkrankungszahlen in Österreich bedauerlicherweise weiter zu, während in anderen Ländern bereits ein Plateau erreicht werden konnte. Gemeinsam mit dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger hat die Medizinische Universität Wien die Diabetesinzidenzen und -prävalenzen in ganz Österreich erhoben. Wir haben die Ergebnisse dieser Studie, die demnächst publiziert werden, ganz rezent auf der ÖDG-Jahrestagung vorgestellt. Sie zeigen, dass die Diabetesprävalenz in den vergangenen fünf Jahren in allen Regionen Österreichs zugenommen hat, mit einem besonderen Schwerpunkt im Osten des Landes. Insgesamt verzeichnen wir in Österreich 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr.

Es wurden Personen mit Typ-1-Diabetes nach einem Algorithmus ausgeschlossen und nur jene Personen eingerechnet, die regelmäßig Diabetesmedikamente einnahmen. Patienten mit einer schlechten Therapieadhärenz, und jene die nur diätische Maßnahmen befolgen, sind nicht enthalten. Und dann gibt es natürlich noch die Gruppe mit noch unentdecktem Diabetes, die etwa 2 bis 3 Prozent der Patienten ausmachen. Insgesamt lässt sich somit sagen, dass etwa 9 Prozent der österreichischen Bevölkerung von Diabetes betroffen sind.

Wir beobachten unter anderem eine Zunahme der Inzidenz bei Frauen unter 35 Jahren. Personen mit einer frühen Diagnose haben meist auch schwerere und aggressivere Verläufe. Um diese Gruppe müssen wir uns daher ganz speziell kümmern, und vor allem müssen wir sie früh erkennen. Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes etwa haben ein sehr hohes Risiko, später einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Deren Detektion gelingt uns durch die Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen schon sehr gut, das Problem ist jedoch, dass viele nach der Geburt nicht zur internistischen Kontrolle gehen. Hier wären Präventionsprogramme notwendig oder zumindest – und auch das fordert die ÖDG schon seit längerem – eine Aufnahme der HbA_1c-Bestimmung in die Vorsorgeuntersuchung, damit auch ein Prädiabetes rechtzeitig erkannt werden kann.
Darüber hinaus haben wir für diese große Zahl an Patienten zu wenig Diabetesspezialisten: Wir müssen auf der einen Seite mehr Fachärzte mit Zusatzfach beziehungsweise Schwerpunktausbildung für Endokrinologie und Diabetologie ausbilden, brauchen auf der anderen Seite auch mehr Internisten und Allgemeinmediziner mit besonderem Fokus auf Diabetes.

Nein, es ist nicht das Interesse, sondern vielmehr die fehlende Vergütung für das umfassende Management. Diabetespatienten brauchen Zeit, die für die Behandlung und Beratung abrechenbaren Leistungen sind jedoch wenig lukrativ für die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen.
Diabetes tut nicht weh. Es muss daher enorm viel Zeit in Beratung und kontinuierliche Motivation der Betroffenen fließen, um sie dabei zu unterstützen, ihren Lebensstil anzupassen und ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen. Diese Ansprüche kann der behandelnde Arzt fast nicht allein erfüllen, dafür gibt es aber die Diätologinnen und Diätologen und Psychologinnen und Psychologen; Schulungspersonal sowie Pflegekräfte, die auf allgemeine Diabetesberatung spezialisiert sind. Letztlich wird es nicht ohne mehr Zeit und eine entsprechende Honorierung dieses Zeitaufwandes gehen, um eine gute und flächendeckende Diabetesversorgung gewährleisten zu können. Dazu wird auch die Errichtung von Diabeteszentren nötig sein.
Insbesondere in Wien ist eine stärkere Versorgung im niedergelassenen Bereich wünschenswert. In den dortigen Diabetesambulanzen gibt es mittlerweile enorm lange Wartezeiten, dabei sollten eigentlich nur die komplexen Fälle in den Zentren behandelt werden. Für die effiziente Zusammenarbeit ist aber natürlich ein guter Austausch zwischen den Spezialambulanzen und dem niedergelassenen Bereich wichtig.

Von Seiten der ÖDG begrüßen und unterstützen wir diese Programme, da sie – wie auch die bisherigen Auswertungen gezeigt haben – nicht nur einen medizinischen, sondern auch einen ökonomischen Benefit bringen. Patienten, die an „Therapie Aktiv“ teilnehmen, zeigen ein deutlich reduziertes Mortalitätsrisiko, und das bei einer Kostenersparnis von circa 1.000 Euro pro Patient, die in erster Linie aus den verringerten stationären Aufenthalten resultieren. Derzeit sind etwa 10 Prozent der Diabetespatienten, also etwas mehr als die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen, in ein Disease-Management-Programm eingeschlossen.
Nicht alle Ärzte können das DMP in ihrer Praxis umsetzen, weil beispielsweise das nötige Team dafür fehlt. Für viele braucht es eine gewisse Mindestzahl an Diabetespatienten, damit sich der Aufwand und die Implementierung der Prozesse lohnen. Das heißt aber natürlich nicht, dass ein engagierter Arzt seine Diabetespatienten nicht auch ohne DMP gut versorgen kann.
In Anbetracht der vielen neuen Therapiemöglichkeiten und Forschungsdaten ist es zudem besonders wichtig, dass das, was im DMP vorgeschrieben ist, mit den aktuellen österreichischen und damit auch mit den internationalen Leitlinien übereinstimmt. Nur so können die Patienten auch dem State of the Art entsprechend behandelt werden.

Leider nicht in allen Punkten. Momentan gibt es bei der Erstattung von modernen Antidiabetika Hürden, die nicht den Leitlinien entsprechen. So braucht es laut Regeltext einen HbA_1c von über 8 und einen BMI von über 30 kg/m², obwohl das oft gar kein guter Indikator für zentrale Adipositas ist, damit ein Diabetespatient einen GLP-1-Agonisten beziehungsweise moderne Kombinationstherapien erhalten darf. Dies geht nicht konform mit den nationalen und internationalen Empfehlungen zur Diabetestherapie, weswegen diese Begrenzungen aus Sicht der ÖDG fallen sollten, um mehr Patienten die für sie optimale Therapie zukommen lassen zu können.

Dem Kollektiv der älteren Diabetespatienten wird in den ÖDG-Leitlinien sogar ein eigenes Kapitel gewidmet. Generell gelten für fitte ältere Menschen hinsichtlich Glykämie und Lipide ähnliche Therapieziele wie für jüngere, beim Blutdruck etwas höhere Grenzwerte. Die Therapieziele sollten jedoch in Abhängigkeit von Kognition, Begleiterkrankungen und Lebenserwartung angepasst werden. Aber auch der Patientenwunsch und die jeweilige Lebenssituation sind zu berücksichtigen. Gemeinsam mit dem Patienten werden die Ziele individuell vereinbart und kontrolliert. Manchmal kann dann auch ein HbA1c von 8 oder etwas mehr akzeptiert werden – und das ist auch in Ordnung so. Was die Therapie betrifft, sind insbesondere bei älteren Patienten auch Verträglichkeit, Nebenwirkungen, Interaktionen und Kontraindikationen zu berücksichtigen. Substanzen mit geringem Hypoglykämierisiko sollten jedenfalls bevorzugt werden. Geeignet sind bei Bedarf vor allem langwirksame Insulinanaloga zusätzlich zur oralen Therapie, wobei die Voraussetzung zur Selbst- oder Fremdverabreichung gegeben sein muss.

Ich glaube, dass die Telemedizin großes Potenzial hat, das bisher noch wenig praktiziert wird. Natürlich sind das persönliche Gespräch und ein Vertrauensaufbau eine wichtige Basis, in der Folge könnte man sich so jedoch durch Apps und Co. physische Kontrollbesuche sparen, was für Arzt und Patient von Vorteil ist. Es wäre ebenfalls wichtig, dass all die erhobenen Daten, sei es bei Stellungs-, bei Schul- oder Schwangerschaftsuntersuchungen, elektronisch zur Verfügung stehen und auswertbar sind. Hier geht aktuell viel wichtige Information wieder verloren.
Von besonderer Dringlichkeit ist jetzt aber in erster Linie die rasche Umsetzung der Diabetesstrategie, die bereits 2017 vom Bundesministerium für Gesundheit und Frauen veröffentlicht wurde und an deren Erstellung auch die ÖDG sowie andere Stakeholder maßgeblich beteiligt waren. Sie umfasst die Themen Prävention, Diagnose, Therapie, Versorgung und Forschung und gibt in sechs Wirkungszielen vor, wie sich Österreich in Bezug auf den Umgang mit Diabetes in den nächsten 5 bis 10 Jahren weiterentwickeln soll. Ich hoffe sehr, dass dieses Projekt ab dem Feststehen der nächsten Regierung wieder Priorität erhält und rasch in Bewegung kommt.

Wir haben mittlerweile so viele tolle Möglichkeiten, Diabetes zu therapieren, wir müssen sie nur umsetzen. Ein besonderer Schwerpunkt sollte daher auf der Prävention und der frühen Behandlung liegen. Durch Formula-Diäten und starke Kalorienbeschränkung lässt sich beispielsweise bei neu aufgetretenem Typ-2-Diabetes und Übergewicht in der Hälfte der Fälle eine Remission erzielen. Diese Investition rentiert sich auch gesamtgesellschaftlich in Anbetracht der Folgekosten, die durch die langfristigen Komplikationen der Erkrankungen entstehen, und sollte daher von der Krankenkasse übernommen werden.
Am besten jedoch werden Programme implementiert, welche die Menschen schon von jungen Jahren an bei einem gesunden Lebensstil, mit möglichst wenig Zucker und viel Bewegung unterstützen. Das beginnt bei der richtigen Ernährung in der Schwangerschaft und reicht weiter über die Kleinkindernahrung und das gesunde Schulbuffet bis hin zu ausreichenden Sportangeboten im Kindes- und Jugendalter. Einen 50-Jährigen können Sie nur noch schwer umprogrammieren, deshalb müssen wir möglichst früh ansetzen, um den steigenden Diabeteszahlen effektiv entgegenzuwirken.