Therapie der Psoriasis vulgaris

Paul Sator: Die Psoriasis vulgaris ist eine häufige Hauterkrankung. In Österreich sind circa 250.000 Menschen betroffen. Die Symptome der Psoriasis können mit wirksamen Therapien signifikant reduziert werden; mit der neuesten Generation von Biologika kann Symptomfreiheit und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität oft auch bei schwerer Psoriasis erreicht werden. Allerdings ist eine dauerhafte Heilung nicht in Aussicht zu stellen; daher bedürfen Patienten mit dieser chronischen Erkrankung einer langfristigen Betreuung, sowohl hinsichtlich der Hauterscheinungen als auch der Komorbiditäten und des psychischen Befindens.

Psoriasis kann in jedem Lebensalter erstmals auftreten, am häufigsten jedoch bei jungen Erwachsenen und im Alter von 50 bis 60 Jahren. Männer sind häufiger als Frauen betroffen.

Die Erkrankung ist fast immer chronisch mit schubförmig remittierendem Verlauf.
Typisch sind meist rötlich gefärbte, kreisrunde, deutlich abgegrenzte erythrosquamöse Plaques. Diese sind in der Regel erhaben und häufig mit silbrigweißen Schuppen bedeckt. Prädilektionsstellen der Psoriasis sind die Streckseiten der Extremitäten (Knie, Ellbogen), die Kopfhaut und der Sakralbereich.
Die Läsionen sind häufig mit Juckreiz verbunden. Auch ein Nagelbefall ist häufig, wobei die Fingernägel häufiger als die Fußnägel betroffen sind; an eine Verwechselung mit Nagelpilz muss gedacht werden.

Das Vorliegen einer Psoriasis kann durch den Dermatologen meist durch Blickdiagnose anhand der charakteristischen schuppenden und entzündlichen Läsionen festgestellt werden. Differenzialdiagnostisch sind andere dermatologische Erkrankungen, wie Ekzeme, Pilzinfektionen (Tinea corporis), Mycosis fungoides und Pityriasis rosea auszuschließen.

Zur Bewertung des Schweregrades kann als einfache Angabe der Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche, abgekürzt mit BSA für Body Surface Area, verwendet werden; als Faustregel repräsentiert die Handfläche ein Prozent der Körperoberfläche. Bis zu einem BSA von maximal 10 % spricht man von leichter Psoriasis. Oft wird auch der „Psoriasis Area and Severity Index“ PASI benutzt, der die Ausprägung der Symptome und die betroffene Fläche für verschiedene Körperregionen berücksichtigt.

Ja, wichtig zur Einschätzung der Krankheitsschwere ist auch die Lebensqualität. Diese kann mit dem DLQI, dem Dermatologischen Lebensqualitätsindex mittels eines vom Patienten auszufüllenden Fragebogens ermittelt werden.
Darüber hinaus ist natürlich auch die Lokalisation entscheidend. Unabhängig von den genannten Bewertungskriterien wird oft auch die schwierig zu behandelnde Erkrankung der Kopfhaut, der Nägel oder des Anogenitalbereichs als schwere Psoriasis eingestuft.

Psoriasis ist eine durch T-Lymphozyten getriebene entzündliche Erkrankung. Sie entwickelt sich auf der Grundlage einer Autoimmunität gegen körpereigene Antigene der Haut; auch liegt oft eine genetische Prädisposition vor. Auslöser der Krankheit können vielfältige Umwelteinflüsse, wie mechanische und chemische Reize, UV-Strahlung und saisonale Einflüsse sein. Weitere Trigger sind psychische und physiologische Faktoren, wie emotionaler Stress und hormonelle Veränderungen, wie zum Beispiel bei Schwangerschaft. Infektionen, insbesondere durch Streptokokken. Auch bestimmte Medikamente, zum Beispiel Beta-Blocker oder Lithium, können ebenfalls eine Psoriasiserkrankung auslösen. Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis kann eine Suche nach möglichen Infektionsherden sinnvoll sein.

Wichtig ist es, modifizierbare Auslösefaktoren zu identifizieren und zu vermeiden. Auch Alkohol, Nikotin und Adipositas begünstigen die Psoriasis.
Alles, was die Haut reizt, kann die Schuppenflechte aktivieren, und dazu zählt auch die trockene Haut. Daher ist die richtige Pflege der Haut auch im schubfreien Intervall besonders wichtig. Bewährt haben sich harnstoffhaltige Pflegecremen und rückfettende Duschgels und Shampoos.

Als Basistherapie der Psoriasis jeglichen Schweregrades werden wirkstofffreie Salben, Cremes oder Lotionen zur Hautpflege sowie topische Zubereitungen von Keratolytika zur Unterstützung der Schuppung eingesetzt. Bei Befall der Kopfhaut können spezielle Gele, Shampoos und Lösungen zur topischen Behandlung verwendet werden.
Die leichte Psoriasis kann dann meist mit topischer Wirkstofftherapie, vor allem durch Kortikosteroide, Vitamin-D3-Präparate und Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus und Tacrolimus) gut kontrolliert werden.
Für die medikamentöse Erstlinientherapie der mittelschweren und schweren Psoriasis stehen „klassische“ Wirkstoffe zur Verfügung, wie die Immunsuppressiva Cyclosporin, Fumarsäureester sowie Methotrexat und das Retinoid Acitretin. Zur Phototherapie wird entweder 311-nm-Schmalband-UVB oder UVA in Kombination mit Psoralen als Phototosensibilisator eingesetzt.
Wenn die konventionelle Therapie keinen ausreichenden Erfolg erzielt hat, gibt es mehrere Zweitlinienoptionen: einerseits Apremilast, einen PDE4-Inhibitor mit guter Verträglichkeit und Sicherheit; anderseits Biologika wie die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab, Etanercept, Infliximab, und Certolizumab sowie den IL-12/IL-23-Hemmer Ustekinumab. Auch eine Reihe von Biologika der neuesten Generation, die IL-17-Inhibitoren (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab) und IL-23-Inhibitoren (Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab) sind für die Behandlung zugelassen.Sie zeigen auch bei schwerer Psoriasis (BSA > 20 %), Befall exponierter Körperstellen (Gesicht, Handflächen, Fußsohlen, Genitalbereich) und Nagelpsoriasis gute Wirksamkeit. Sie bieten in bislang nicht bekanntem Maße die Chance auf Symptomfreiheit und verbesserte Lebensqualität.