Hämorrhoidalleiden – behandeln je nach Stadium und Symptomen

Im Sprachgebrauch reicht die Bedeutung des Begriffs „Hämorrhoiden“ vom anatomischen Terminus „Zona haemorrhoidalis“, der das von arteriellen Gefäßen ­gespeiste Corpus cavernosum recti umschreibt, über morphologische Veränderungen in dieser Region bis hin zu den entsprechenden Beschwerden; Letztere sollten allerdings als Hämorrhoidalleiden bezeichnet werden.

Symptome und Diagnostik

Die häufigsten Symptome, die auf ein Hämorrhoidalleiden hinweisen, sind Blutungen – mit oder ohne Druckgefühl – sowie der in höheren Stadien auftretende Prolaps, begleitet von einer Sekretion aus der irritierten Schleimhaut. Die daraus entstehenden Beschwerden wie Brennen und Juckreiz können als „anal discomfort“ zusammengefasst werden.

Zur Diagnostik des Hämorrhoidalleidens ist eine proktologische Basisuntersuchung ausreichend. Diese umfasst eine zielgerichtete Anamnese mit Schwerpunkt auf Art, Ausmaß und Dauer der Beschwerden, das Erfragen der Stuhlgewohnheiten und eventueller familiärer Karzinomfälle sowie die Inspektion, digital-rektale Austastung und Proktoskopie. Die Rektoskopie dient dem Ausschluss anderer rektaler Erkrankungen. Ausdrücklich nicht empfohlen wird die Beurteilung des Hämorrhoidalstadiums im Rahmen einer Koloskopie, da diese im Hinblick auf die Klassifikation nicht zuverlässig ist.

Klassifikation

Die Hämorrhoiden können als solitärer Knoten beziehungsweise Polster, multiple Knoten/Polster oder als zirkulärer Prolaps auftreten. Die Klassifikation erfolgt anhand ihrer Größenzunahme und des Ausmaßes des Vorfalls in den Analkanal beziehungsweise vor den After. Dafür bewährt sich nach wie vor die Einteilung in vier Grade nach Goligher, die auch international am häufigsten verwendet wird:

Grad I: nur proktoskopisch sichtbarer, manchmal gering vergrößerter Hämorrhoidalring
Grad II: Prolaps bei der Defäkation – kurzfristig, retrahiert sich spontan
Grad III: Prolaps bei der Defäkation –­nur manuell reponibel
Grad IV: Prolaps permanent fixiert – irreponibel

Der äußerst schmerzhafte irreponible Prolaps der akuten Hämorrhoidalthrombose wurde später als Grad IVa hinzugefügt.

Konservative Therapie

Die Behandlung erfolgt abhängig von Grad und Beschwerdebild des Hämorrhoidalleidens, wobei primär asymptomatische Hämorrhoiden keiner Behandlung bedürfen.

Die Basistherapie mittels Ballaststoffgabe und Stuhlregulation kann zu einer Verbesserung der Symptome führen, auch wenn die Ursachen des Hämorrhoidalleidens nicht vollständig geklärt sind.

Zur medikamentösen Therapie wird am häufigsten die Substanzgruppe der Flavonoide („Interna“) eingesetzt, denen in der Leitlinie einerseits in der kausalen Therapie, andererseits bei der Optimierung des postoperativen Verlaufes ein Stellenwert eingeräumt wird. Entsprechend ist ihre Anwendung bei akuten und chronischen Beschwerden sinnvoll. Eine weitere Substanzgruppe aus verschiedensten, teilweise pflanzlichen Wirkstoffen bilden die „Hämorrhoidalia“ („Externa“) in Form von Salben, Cremes und Suppositorien. Diese stellen eine symptomatische Therapie zur Behandlung der Beschwerden dar und sind besonders bei „anal discomfort“ jeder Intervention vorzuziehen.

Als nichtoperative Maßnahmen können Sklerosierung (submuköse Injektion, vorwiegend mittels Polidocanol in alkoholischer Lösung) und Gummibandligatur (Abschnüren der Mukosa oberhalb der Hämorrhoidalzone) ambulant zur Anwendung kommen. Beide Verfahren sind den Graden I und II vorbehalten, wobei die Gummibandligatur bei größeren Knoten eine bessere Erfolgsrate hat. Sie fixieren die Hämorrhoidalknoten, reduzieren deren Blutzufuhr und können wiederholt werden.

Operative Therapie
Eine operative Therapie des Hämorrhoidalleidens ist indiziert, wenn konservative Maßnahmen den Leidensdruck nicht zu lindern vermögen. Bei Hämorrhoidalleiden Grad III und IV kommen verschiedenste Verfahren zum Einsatz. Für Pa­tienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, erhöhter Blutungsneigung, eingeschränkter Immunkompetenz und schweren Stoffwechselstörungen ist die Indikation zurückhaltend und individuell zu stellen. An Techniken stehen neben den konventionellen Hämorrhoidektomien (nach Milligan-Morgan, Parks, Ferguson et cetera) auch Verfahren wie die Klammernahtanopexie zur Verfügung.

Letztere ist keinesfalls frei von unerwarteten Komplikationen, sodass nun zunehmend die ligaturbasierten Verfahren zur Anwendung kommen, wie zum Beispiel HAL (hämorrhoidale Arterienligatur), die auch mit der Resektion des größten Knotens verbunden werden können. Dieses Vorgehen ist zumeist schmerzfrei und birgt kein Risiko einer postoperativen Stuhlinkontinenz.

• Max Wunderlich: DFP-Beitrag „Update Hämorrhoidalleiden“. diePUNKTE Proktologie/Gynäkologie 1|2019; https://www.medmedia.at/diepunkteon/update-haemorrhoidalleiden-2
• Konsensusbericht Hämorrhoidalleiden. Wien Klin Wochenschr 2012; 124:207–219. DOI: 10.1007/s00508-011-0107-8