Wertigkeit des Ultraschalls in der Postmenopause

Neben dem ärztlichen Gespräch, der Inspektion, Palpation, Kolposkopie und Zytologie ist der gynäkologische Ultraschall ein integraler Bestandteil der Menopausen-Sprechstunde. Ergänzend zu der erlernten Bilderkennung (Pattern-Recognition-Technik) stehen moderne Diagnostik und computerisierte Verfahren im Management solcher Befunde wie IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)¹, das ­ADNEX-Modell², das O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting And Data System)³ sowie IETA (Internationale Endometrium Tumor Analysis)⁴ zur Verfügung.
Die sonografische Beschreibung des Uterus bzw. von Uterustumoren wurden in den letzten 5 Jahren von der internationalen MUSA-Gruppe (Morphological Uterus Sonographic Assessment) erfolgreich betrieben⁴ und findet in der Praxis teilweise Anwendung.Der transvaginale Ultraschall ist eine dynamische Untersuchungstechnik, in der Sonomorphologie, Gewebestruktur, Mobilität, Schmerzempfindung und neuerdings neben der Vaskularität auch Gewebesteifigkeit (Elastografie) beurteilt werden können.
Abseits der sonografischen Beschreibung des Uterus, des Endometriums und der Adnexe sollte immer auch ein Blick auf die benachbarten Organe wie Harnblase (Abb. 1), Urethra, Uretereneinmündung und Strukturen im kleinen Becken wie Dünn- und Dickdarm geworfen werden. Freie Flüssigkeit über das Cavum Douglasi hinaus sollen zusätzlich beachtet und weiter abgeklärt werden. Im onkologischen Setting ist in der ergänzenden abdominalen Sonografie auf etwaige Tumor­ausbreitung und freie Flüssigkeit im gesamten Abdomen zu achten. Zusätzlich kommt der beidseitigen Nierensonografie (Harnstau?) besondere Bedeutung zu.⁵

Das postmenopausale Ovar

Der tubo-ovarielle Komplex (Abb. 2): Mit dem Eintritt in die Postmenopause sistiert die Follikulogenese. Die auf Grund zahlreicher Follikel sonoluzent darstellbaren Ovarien werden durch Schrumpfungsvorgänge nur mehr an der anatomisch vermuteten Position sichtbar, nämlich lateral des Uterus an der seitlichen Beckenwand über den iliakalen Gefäßen. Die beidseitige Darstellung gelingt in etwa zu 82 %.⁶ Die Beschreibung von zystischen und soliden Strukturen (Abb. 3) sollte möglichst entsprechend der internationalen Risk Stratification und Management Guide­lines (IOTA und/oder ORADS) erfolgen.

IOTA und ORADS: In der IOTA-Beschreibung finden auf der Basis der sonografischen Erfahrung des Untersuchers die Größe der Läsion, der Anteil an solidem Gewebe, die Anzahl von zystischen Veränderungen, die Zahl der intrazystischen Wandausblühungen, die Sichtbarkeit von akustischen Schatten und die das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im kleinen Becken als Beurteilungskriterien Eingang.
IOTA stellt ein statistisches Rechenmodell dar. Berechnet wird die Risikowahrscheinlichkeit eines Malignoms versus das Basisrisiko einer durchschnittlich gleichaltrigen Patientin. Fünf Hauptkategorien sind auch im zusätzlich verfügbaren Risikoeinschätzungs- und Management-System ORADS neben der Erfassung der Durchblutung mittels Farbdoppler zu beschreiben: Es finden unilokuläre, unilokulär-solide, multilokuläre, multilokulär-solide und solide Strukturen Eingang in die Bewertung. Eine etwaige Durchblutung (Color Score 1–5) soll geprüft werden.

Die utero-endometriale Einheit

In der Vergangenheit war die Postmenopausenblutung der Einstieg zur Abklärung eines möglichen Endometriummalignoms. Für die Gewinnung einer histologischen Diagnose stehen neben der klassischen Kürettage die Hysteroskopie und auch minimal invasive Verfahren wie die Endometriumbiopsie, z. B. mittels Pipelle, zur Verfügung.

Mit der Einführung der transvaginalen Sonografie gelingt es, sonomorphologische Details darzustellen und unter Zuhilfenahme der IETA-Kriterien das klinische Procedere genauer festzulegen. Atrophes Endometrium lässt sich in der Längsachse als strichförmige Struktur darstellen. Die Begutachtung beginnt, indem man dem Zervikalkanal folgend über den Isthmus seinen Schallstrahl bis ins Cavum uteri und in die Tubenwinkel lenkt. Auffälligkeiten oder Abweichungen von der normalen Sonoanatomie werden einer näheren Betrachtung unterzogen. Bei Bedarf werden verschiedene Zusatztechniken wie Farbflussmessung oder Sonohysterografie angeschlossen. Endometriumdicke, Irregularitäten der Endometriumtextur und eine heterogene, inhomogene Darstellung sind Parameter, die wesentlich in das klinische Procedere einfließen (Abb. 4).

Flüssigkeitsansammlungen bei gleichzeitig atrophem Endometrium sind meistens harmloser Natur, sollten aber dokumentiert und beschrieben werden. Endometriumpolypen fallen durch eine Endometriumverbreiterung und den typischen Haloeffekt auf: Das klassische Sonohysterogramm bringt bei unklaren Befunden Aufklärung.
Der Goldstandard ist und bleibt aber die Histologie. In den von der MUSA-Studiengruppe beschriebenen Uteruspathologien finden sich Leiomyome und die Adenomyosis. Zusätzlich werden „smooth muscle tumors“ beschrieben (Abb. 5).

1. Timmerman D., Valentin L., Bourne T.H., Collins W.P., Verrelst H., and Vergote I.: Terms definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 500–505
2. Van Calster B.,Van Hoorde K., Valentin L., Testa A.C., Fischerova D., Van Holsbeke C. et al.: Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumors prospective multicenter diagnostic study. BMJ 2014; 349: g5920
3. Andreotti R.E., Timmerman D., Strachowski L.H., Froyman W., Benacerraf B.R., Bennet G.L. et al.: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 2020; 294: 168–185
4. Leone F.P., Timmerman D., Bourne T., Velentin L., Epstein E., Goldstein S.R., Van den Bosch T.: Terms, Definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrium Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35 (1): 103–12
5. Petru E., Jonat W., Fink D., Köchli O.R.: Praxisbuch gynäkologische Onkologie. 2019 (5. Auflage, Springer Verlag)
6. Rodriguez M.H., Platt L.D., Medearis A.L. et al: The use of transvaginal sonography for evaluation of postmenopausal ovarian size and morphology. Am J Obstet Gynecol 1988; 159; 810–814