Ohrenschmerzen – strukturiertes Vorgehen empfohlen

Das Symptom Ohrenschmerz zählt zu den am häufigsten von Patienten geäußerten Beschwerden im ärztlichen Alltag. Die hohe Schmerzempfindlichkeit des Gehörgangs und des Trommelfells ist bekannt.
Die primäre Abklärung und Bewertung von Ohrenschmerzen durch den betreuenden Hausarzt sind von essenzieller Bedeutung hinsichtlich anschließender, adäquater therapeutischer Maßnahmen. Mittels Inspektion und Palpation sowie der Untersuchung mit Handotoskop und Stimmgabel kann bereits eine Einschätzung der klinischen Situation getroffen werden beziehungsweise in vielen Fällen eine Diagnose gestellt werden. Die In-spektion/Palpation dient der Begutachtung der Ohrmuschel und der unmittelbaren Umgebung, insbesondere der Haut und der knöchernen Strukturen wie das Mastoid.
Ursachen und spezifische therapeutische Schritte werden in der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. „Ohrenschmerzen“ (AWMF-Registernummer: 053–009) dargestellt.

Differenzialdiagnosen des Ohrenschmerzes

Zu den primären, „am/im Ohr selbst vorliegenden“ Ursachen zählen die Chondritis des Ohrmuschelknorpels, die infektiöse Zellulitis der Haut des Ohres, die Herpes-Zoster-oticus-Infektion (Ramsay-Hunt-Syndrom), Traumata der Ohrmuschel oder eine Chondrodermatitis nodularis helicis der Ohrmuschel. Auch Komplikationen (Infektionen) kongenitaler Malformationen wie präaurikuläre Fisteln oder Malformationen der Kiemenbögen können zu prä- oder infraaurikulären Schmerzen führen.

Otitis externa: Ursachen und Auslöser

Weiter medial gelegene, den Gehörgang betreffende Ursachen können die sehr häufige Otitis externa diffusa mit Beteiligung der gesamten Gehörgangshaut oder eine Otitis externa circumscripta – auch Gehörgangsfurunkel genannt –, ausgehend von einer lokalisierten Entzündung der Hautanhangsgebilde, sein.
Ursache für eine Otitis externa diffusa sind meist bakterielle Infektionen, aber auch Pilze können Auslöser sein. Der häufigste bakterielle Erreger ist Pseudomonas aeruginosa, gefolgt von Staphylococcus aureus und Proteus mirabilis. Die Otitis externa circumscripta wird durch Staphylokokken verursacht.
Die Otitis externa maligna, auch Otitis externa necroticans, stellt eine Sonderform dar, die bei meist älteren, immungeschwächten Patienten auftritt. Insbesondere Diabetes mellitus stellt eine Prädisposition dar. Es handelt sich dabei um einen lokalisierten Prozess des Gehörgangs mit osteolytischer Aktivität.
Weitere Ursachen im Bereich des Gehörgangs können (Mikro-)Traumata (auch durch Wattestäbchen), Fremdkörper, chronische Hauterkrankungen wie Psoriasis oder nichtinfektiöse Ekzeme, eine postradiogene Infektion oder Tumoren sein.
Jeglicher Befund des Gehörgangs unklarer Genese beziehungsweise mit anhaltender Klinik und fehlender Besserung über Wochen bedarf einer weiteren HNO-fachärztlichen Abklärung. Mit Hilfe von bakteriologischen Abstrichen, Probeentnahmen in Lokalanästhesie und einer Bildgebung können unklare Befunde weiter abgeklärt werden.
Allen unkomplizierten, infektiösen Ursachen im Bereich des äußeren Gehörgangs gemeinsam ist die primäre Lokaltherapie mit genauer Reinigung und Desinfektion. Zur Desinfektion sind alkoholhaltige Lösungen zu verwenden, Mittel zur Schleimhautdesinfektion sind zu vermeiden. Anschließend erfolgt die Einlage von Tamponadenstreifen, getränkt mit einem antibiotischen oder antimykotischen Wirkstoff, die für bis zu 48 Stunden belassen werden können. Das Trommelfell kann mit- oder alleinstehend von einer lokalen Infektion betroffen sein.

Otitis media versus Paukenerguss

Ursachen im Bereich des Mittelohrs sind vor allem im Kindesalter führend. Es gilt dabei, zwischen einem unkomplizierten Paukenerguss und einer akuten infektiöse Otitis media zu unterscheiden. Dies ist entscheidend für die anschließenden therapeutischen Maßnahmen. Die Indikation für eine systemische Antibiose ist kritisch zu stellen, da häufig nur ein Paukenerguss vorliegt, der primär mit einer Schmerzmedikation und abschwellenden Nasentropfen adäquat behandelt werden kann. In den Guidelines der amerikanischen HNO-Gesellschaft aus dem Jahr 2016 wird sich klar gegen eine Gabe von systemischen Antibiotika bei unkomplizierter Otitis media ausgesprochen („strong recommendation against“).
Der unkomplizierte Paukenerguss stellt sich bei Inspektion als klarer Erguss dar. Wiederkehrende Paukenergüsse sind im Kindesalter nicht selten, im Erwachsenenalter sollten diese HNO-ärztlich begutachtet werden, da dies ein indirektes Zeichen für eine Verlegung der eustachischen Röhre durch eine Raumforderung im Epipharynx sein kann.
Bei einer komplizierten Otitis media mit Temperaturerhöhung und putridem Erguss ist die systemische Antibiose zwingend notwendig. Dies gilt ebenso für die Otitis media haemorrhagica. Diese zeichnet sich durch die Ausbildung von blutigen Blasen am Trommelfell aus.

Notfall: Mastoiditis

Im Rahmen der Abklärung muss stets auf den Bereich hinter der Ohrmuschel des betroffenen Ohrs geachtet werden, um eine akute Mastoiditis als mögliche Komplikation auszuschließen. Eine lokale Rötung, Klopfdolenz sowie ein abstehendes Ohr durch Schwellung sind typische klinische Zeichen, neben einem häufig bereits sehr reduzierten Allgemeinzustand. Die auftretende Schwellung wird meist als „teigig“ wahrgenommen und muss nicht zwingend an der Mastoidspitze auftreten, sondern kann auch weiter kranial (in Höhe der Anthelix) gelegen sein. Eine akute Mastoiditis stellt einen Notfall dar und bedarf sofortiger Überweisung zum HNO-Spezialisten.
Bei Ohrenschmerzen, Einschränkungen der Augenmotilität (Doppelbilder) und Schmerzen im Bereich des Nervus trigeminus auf derselben Seite muss bei Zeichen einer akuten Infektion an ein Gradenigo-Syndrom gedacht werden. Weitere Ursachen im Bereich des Mittelohres sind Traumata durch mechanische Irritation durch Fremdkörper oder Druckereignisse wie Explosionen oder Wasserdruck. Schließlich können auch Tumoren des Mittelohrs Schmerzen auslösen. Diese sind jedoch eher selten und gehen eher mit Hörminderung und Tinnitus einher.

Sekundäre Ursachen

Zu den sekundären Ursachen für Ohrenschmerzen zählen Ursachen im Bereich der Zähne oder des Kiefergelenks, Ursachen im Bereich des Pharynx wie Entzündungen, Neuralgien des Nervus glossopharyngeus oder Nervus trigeminus, entzündliche Erkrankungen der Schilddrüse sowie das Eagle-Syndrom. Bei Letzterem führt ein verlängerter Processus styloideus oder eine Kalzifizierung des Ligamentum stylohyoideum zu ausstrahlenden Schmerzen.

Zerumenentfernung

Ein mit Zerumen verlegter Gehörgang kann ebenfalls zu Schmerzen führen oder muss im Rahmen der Otoskopie primär gereinigt werden. Hierfür kann das Zerumen unter Sicht mechanisch mit Instrumenten geborgen oder abgesaugt werden oder der Gehörgang gespült werden. Eine Spülung des Gehörgangs empfiehlt sich nur dann, wenn sicher davon ausgegangen werden kann, dass das dahinter liegende Trommelfell intakt ist, um eine potenzielle Infektion des Mittelohrs zu vermeiden. Darüber hinaus kann durch eine Gehörgangsspülung ein Schwindel durch Reizung des lateralen Bogengangs verursacht werden. Zur Vereinfachung der Zerumenentfernung kann vorab ein frei verkäufliches Medizinprodukt appliziert werden, welches das Zerumen aufweicht.

Propyhlaxe

Zur Vorbeugung vor möglichen Infektionen des Gehörgangs und des Trommelfells können sowohl schützende Ohrplastiken verwendet als auch frei verkäufliche Medizinprodukte, die den pH-Wert des Gehörgangs senken, appliziert werden. Beide Methoden zeigen sich in der prophylaktischen Anwendung sehr erfolgreich, insbesondere bei Risikogruppen wie Wassersportlern.
Von üblichen Hausmitteln wie Olivenöl oder Zwiebelauflagen muss aufgrund möglicher Verunreinigungen und damit verbundener sekundärer Infektionen abgeraten werden.