Chronisches Koronarsyndrom – was ist neu?

Neue pathophysiologische Sichtweise

Die letzten ESC-Guidelines zur chronischen koronaren Herzerkrankung 2019 haben uns wesentliche Neuerungen auf diesem Gebiet gebracht.¹ Augenscheinlich wird dies bereits in der in der Namensgebung des Krankheitsbildes. Der koronaren Herzerkrankung liegt ein mehr oder weniger rasch progredienter atherosklerotischer Prozess an den Koronararterien zugrunde, der trotz stabilem klinischen Erscheinungsbild zu jedem Zeitpunkt in ein akutes Koronarsyndrom übergehen kann. Zudem werden exemplarisch verschiedene klinische Szenarios hervorgehoben, wie etwa der Patient in Abklärung von Brustschmerzen, der stabilisierte Patient nach Herzinfarkt oder der Patient mit Herzinsuffizienz, anhand derer dann das differenzierte Vorgehen erläutert wird.

Umdenken in der Diagnostik

Die Abklärung von Patienten mit rezidivierenden Brustschmerzen basiert nach wie vor auf wenigen einfachen Parametern wie Alter und Geschlecht sowie den Beschwerdecharakteristika, aus denen die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer signifikanten koronaren Herzerkrankung kalkuliert wird. Interessanterweise ist die dabei ermittelte Vortestwahrscheinlichkeit bei vergleichbarer individueller Konstellation in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. In weiterer Folge fließen nun weitere Risikokonstellationen wie die Familienanamnese, das metabolische Profil sowie das Ruhe-EKG und das Ruhe-Echokardiogramm in die Beurteilung ein. Danach sollte bei niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit großzügig die Indikation zum Koronar-CT gestellt werden, bei höherer Vortestwahrscheinlichkeit wird primär zu einem funktionellen bildgebenden Verfahren geraten.
Bei sehr hoher Vortestwahrscheinlichkeit (> 85 %) und prinzipieller Eignung des Patienten für eine Koronarintervention ist die Koronarangiografie der nächste Schritt. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit und negativem Kalziumscore bedarf es hingegen nicht zwingend einer weiteren Ischämiediagnostik, ein antianginöser Therapieversuch kann dennoch wegen der Möglichkeit einer mikrovaskulären Angina in Betracht gezogen werden. Das Belastungs-EKG hat in der Ischämiediagnostik in der ESC-(European Society of Cardiology-)Leitlinie keinen Stellenwert mehr, kann jedoch in anderen Indikationen, etwa zur Feststellung der Leistungsfähigkeit und zur Beurteilung des Blutdruckverhaltens, eingesetzt werden.

Indikation zur Revaskularisation

Vor der endgültigen Entscheidung zur interventionellen Behandlung sollte Klarheit über die Relevanz der Stenose(n) gegeben sein. Über 90 % Stenosen in einem relevanten Gefäßgebiet rechtfertigen die sofortige Intervention, bei einem geringeren visuellen Stenoseausmaß muss die funktionelle Relevanz der Stenose entweder durch einen positiven Ischämietest (Ischämie mindestens 10 % des Myokards betreffend) dokumentiert sein, oder es muss am Kathetertisch eine invasive Druckdrahtmessung einer allfälligen Behandlung vorgeschaltet werden. Das kürzlich publizierte ISCHEMIA Trial hat jedoch erneut Zweifel bezüglich des generellen Nutzens einer invasiven Behandlung (ohne funktionelle Stenosebeurteilung) ergeben. In dieser Studie wurden 5.179 Patienten mit zumindest moderater Ischämie zu einem primär medikamentösen Vorgehen oder zu einer möglichst kompletten interventionellen Behandlung randomisiert.² Die Abklärung der Patienten wurde überwiegend mittels Koronar-CT durchgeführt. Patienten mit Hauptstammstenose und Herzinsuffizienz sowie mit akutem Koronarsyndrom wurden ausgeschlossen. Nach einem Zeitraum von 3,2 Jahren zeigte sich kein eindeutiger Benefit der invasiven Strategie, wobei in den ersten Monaten die invasiv geführte Gruppe aufgrund von periinterventionellen Infarkten und danach die konservativ geführten Patienten mehr kardiovaskuläre Endpunkte erlitten hatten. Die Angina-Symptomatik wurde allerdings in der invasiv geführten Gruppe besser beherrscht, und bei 26 % der primär medikamentös geführten Patienten musste im Verlauf schließlich doch eine interventionelle Behandlung vorgenommen werden.

Antiischämische Therapie

Bei der medikamentösen antiischämischen Therapie ist für mich keine wesentliche Änderung oder neue Entwicklung ersichtlich. Nach wie vor werden First-Line-Präperate (kurz wirksame Nitrate, ß-Blocker und Ca-Antagonisten) und Second-Line-Medikamente unterschieden, wobei alle Präparate gut antianginös wirksam sind und der Einsatz der Präparate gemäß der bestehenden hämodynamischen Situation vorgenommen wird.
Neuere antianginöse Substanzen wie Ranolazin, Trimetazidin oder Ivabradin finden vor allem bei niedrigem Blutdruck eine Indikationsnische. Harte Endpunkte wie kardiovaskulärer Tod oder Myokardinfarkte werden jedoch auch durch diese Substanzen nicht verringert. Auch eine jüngst publizierte groß angelegte Studie mit Trimetazidin hat keinerlei Nutzen im Hinblick auf harte Endpunkte ergeben.³

Sekundärprophylaxe

Neben der medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlung von etablierten Risikofaktoren, wie Hypertonie, Diabetes und Hyperlipidämie, ist die Plättchenhemmung mit Aspirin bei nachgewiesener koronarer Herzerkrankung ein unverzichtbarer Bestandteil der Sekundärprophylaxe. Dazu könnte jetzt ein weiterer prophylaktischer Ansatz mit Colchizin kommen, das in der kürzlich erschienenen LoDoCo2-Studie eine signifikante Reduktion von kardiovaskulären Endpunkten gezeigt hat.⁴

Angina ohne epikardiale Stenose

Bei Patienten mit typischer Angina, positivem Ischämienachweis, aber nichtobstruktiver Koronarläsion liegt eine mikrovaskuläre Angina vor. Diese Konstellation kommt gar nicht so selten etwa bei Frauen mit anginösen Beschwerden vor, wird aber bislang viel zu wenig beachtet und diagnostiziert. Prinzipiell muss zwischen einer verminderten koronaren Flussreserve und einer Dysfunktion der Arteriolen unterschieden werden. Erstere wird mit dem transthorakalen LAD-Doppler, mittels MR, PET, oder mit dem intrakoronaren Druck/Flussdraht evaluiert, letztere wird durch den Azetylcholintest diagnostiziert. Entsprechend dem CorMicA Trial sollen Patienten mit gestörter Flussreserve ß-Blocker, ACE-Hemmer und Statine erhalten, während Patienten mit pathologischem Azetylcholintest ident wie eine vasospastische Angina, also mit Kalziumkanalblockern und Nitraten, behandelt werden.⁵

Literatur:

1. Eur Heart J (2019); DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425
2. Maron DJ et al., Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395–1407, DOI: 10.1056/NEJMoa1915922
3. Ferrarri R et al., Efficacy and safety of trimetazidine after percutaneous coronary intervention (ATPCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2020 Sep 19; 396(10254):830–838, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31790-6
4. Nidorf SM et al., Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med 2020 Nov 5; 383(19):1838–1847, DOI: 10.1056/NEJMoa2021372
5. Ford TJ et al., 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 13; 13(1):33–45