Behandlung im Netzwerk

Das Rollenbild und die Therapiemöglichkeiten der internistischen Rheumatolog:innen haben sich in den vergangenen 20 Jahren verändert. Neue Wirkstoffe, im Besonderen Biologika und Januskinase-Inhibitoren (JAKi), haben die Behandlung entzündlich rheumatischer Erkrankungen revolutioniert und so das Leben von Patient:innen mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen wie der Psoriasisarthritis (PsA) erleichtert. Auch in der Kinderrheumatologie, Dermatologie und Gastroenterologie sind Biologika längst etablierte Medikamente und haben z. B. in der Behandlung schwerer Verlaufsformen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder der Plaque-Psoriasis eine zentrale Rolle eingenommen. Selbst in der Schwangerschaft können Patientinnen heutzutage, falls es die Erkrankung erfordert, erfolgreich mit Biologika behandelt werden. Eine ambulante bzw. eine Betreuung im niedergelassenen Bereich ist dadurch in den meisten Fällen problemlos möglich. Die korrekte Indikationsstellung, die Überwachung der Therapie und die Sensibilität für auch seltene, aber mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen machten die Führung und Behandlung von Patient:innen mit rheumatischen Erkrankungen in den letzten 2 Jahrzehnten komplexer und aufwendiger. Hinzu kommen die hohen Behandlungskosten und die damit einhergehenden Verpflichtungen der behandelnden Ärzt:innen gegenüber den Sozialversicherungsträgern.

Schnittstellenmanagement

Die wichtigsten Säulen im Versorgungsprozess der Patient:innen sind Allgemeinmedi-ziner:innen und internistische Rheumatolog:innen. Bei unklarem Hautbefund oder bei ausgeprägtem Hautbefall ist auch die Einbeziehung einer/eines Dermatologin/Dermatologen unerlässlich. Weitere wichtige Leistungserbringer:innen sind Orthopäd:innen, Fachärzt:innen für physikalische Medizin, Physio- und Ergotherapeut:innen und Psycholog:innen. Im Sinne eines guten Schnittstellenmanagements ist eine enge funktionale Bindung und Abstimmung der einzelnen Felder notwendig. Eine wesentliche Voraussetzung für eine qualitative rheumatologische Versorgung mit dem Ziel, einen Krankheitsstillstand oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen, ist eine frühzeitige Diagnose und eine rasch eingeleitete Behandlung.

Optimierung der Zusammenarbeit

Man muss sich vor Augen führen, dass unsere Hausärzt:innen großen Belastungen ausgesetzt sind und gleichsam für die meisten Beschwerden ihrer Patient:innen die ersten Ansprechpartner:innen darstellen. Ein Konzept wurde 2016 unter Einbeziehung aller, mehr als 4.000 österreichischen Allgemeinmediziner:innen und Rheumatolog:innen erarbeitet und publiziert. Eine Optimierung der Zusammenarbeit in Hinblick auf eine Aufgabenteilung bei Labor- und klinischen Kontrollen und bei Verabreichung von Basistherapeutika wurde dadurch erreicht. Durch einen Konsens in der Planung eines raschen und unkomplizierten fachärztlichen Zugangs bei Verschlechterung der Erkrankung oder bei Nebenwirkungen der Therapie ist langfristig eine Verbesserung der Versorgung gemeinsamer Patient:innen zu erwarten (Abb.).

Verkürzung der Wartezeit

In jedem Fall ist die Wartezeit bis zur Einschätzung des Krankheitsbildes im Zuge eines rheumatologischen Termins derzeit zu lang. Um die Wartezeit zu verkürzen, wurden in Österreich sowohl im niedergelassenen Bereich als auch im Klinikbereich Akutbegutachtungssprechstunden etabliert und deren Effektivität sowohl in Wien als auch in Oberösterreich validiert. Diese mittlerweile bewährten Einrichtungen könnten zukünftig ein Modell für den niedergelassenen Bereich, aber auch für kleinere, nichtuniversitäre Krankenanstalten darstellen.

Psoriasisarthritis

Bei der PsA zeigt sich eine hohe Variabilität im Verlauf, von Arthralgien ohne sichtbare synovitische Schwellung bis hin zu einer mutilierenden Erkrankung. Am häufigsten ist eine Oligoarthritis (typischerweise asymmetrisch unter Beteiligung der unteren Ex-tremitäten). Seltener ist eine Polyarthritis mit vorwiegendem Befall der Fingergelenke (und Zehengelenke). Auch Rückenschmerzen bei Beteiligung der Sakroiliakalgelenke sind möglich. Ein Befall der Enthesen (Sehnenansätze am Knochen) ist typisch und viel häufiger als früher angenommen. Eine Daktylitis („Wurstfinger/Wurstzehe“) ist bei Psoriasisarthritis eine häufige Erscheinung. Zu 75 % treten psoriatische Hautveränderungen vor der PsA auf, zu 15 % gleichzeitig, bei 10 % zeigen sich keine Hautmanifestationen. Auch eine Uveitis kann bei PsA auftreten.
Im Labor sind die Entzündungsparameter oft nicht oder nur moderat erhöht. Rheumafaktor und andere Autoantikörper sind meist negativ, HLA-B27 ist bei axialer Beteiligung häufig positiv. Als Screening für eine Gelenkbeteiligung bei Psoriasis eignet sich ein kurzer Fragebogen (PURE-4 Scale) mit einer Sensitivität von 85,7 % und einer Spezifität von 83,6 %.