Wie gut ist der Chirurg? CT versus intraoperative Beurteilung des steinfreien Status nach PCNL

Hintergrund: Restfragmente nach einer perkutanen Nephrolitholapaxie (PCNL) stellen ein Problem dar, da sie zu einem Fortschreiten der Erkrankung, zu Symptomen und zur Notwendigkeit einer erneuten Intervention führen können. Die allgemeine Steinfreiheitsrate nach PCNL liegt zwischen 60 und 80 %. Um diese Steinfreiheitsrate zu erreichen, sind durchschnittlich 1,9 PCNL-Eingriffe pro Steinereignis erforderlich. Daher sind die Steinfreiheitsraten nach einem einzigen PCNL-Eingriff (einstufige Steinfreiheitsraten) deutlich niedriger. Eine native Computertomographie (NCCT) ist der Goldstandard für den Nachweis von Steinen, insbesondere von kleinen Restfragmenten. Es ist jedoch unklar, ob diese Steine nach der Steinlithotripsie eine signifikante Größe haben oder nur kleine Fragmente sind. Ziel dieser Studie ist es, die Einschätzung der Chirurgen bezüglich der Restfragmente im Vergleich zum NCCT postoperativ zu bewerten.

Studie: Es wurde eine retrospektive Analyse aller Patienten im Alter von > 16 Jahren durchgeführt, die sich von Februar 2009 bis September 2020 einer PCNL an der Universitätsklinik Heidelberg unterzogen. Analysiert wurden die Stein- und Allgemeinanamnese, die Operationszeit, die Steinfreiheitsrate (SFR), intra- und postoperative Komplikationen sowie die Reinterventionsrate und der Krankenhausaufenthalt. Die Patienten erhielten in den ersten postoperativen Tagen ein NCCT. Der radiologische Bericht wurde mit der intraoperativen Einschätzung des Chirurgen im Operationsbericht verglichen, und zwar hinsichtlich der Steinfreiheit, der Reststeine und der Steingröße. Die Steinfreiheitsrate wurde durch Restfragmente von < 4 mm definiert.

Ergebnisse: Die Studienkohorte umfasste 610 Patienten. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 52,82±14,90 Jahren und der durchschnittliche BMI bei 28,18±5,91. Schwere Komplikationen (Clavien-Dindo-Klassifikation >III) traten in neun (1,48 %, IVa) und in drei (0,49 %, IVb) Fällen auf. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 4,61±3,46 Tage. Bei 418 Patienten wurde postoperativ ein CT durchgeführt. In diesen Fällen wurde die vom Chirurgen intraoperativ ermittelte SFR mit der CT-grafischen SFR verglichen. Die Diskrepanz zwischen den beiden Methoden (Chirurg vs. CT) ist mit p<0,0001 durch den McNemar-Test hoch signifikant. Die Sensitivität, Spezifität sowie der positive und negative prädiktive Wert der Beurteilung des Chirurgen für das Vorhandensein von RFs lagen bei 24,05 %, 99,45 %, 98,28 % bzw. 50 %. Die Steinfreiheitsrate nach der primären Operation lag bei 42 %, die Steinfreiheitsrate bei Entlassung nach einer erneuten Intervention jedoch bei 96,23 %.

Fazit: Obwohl der Chirurg in der Lage ist, Restfragmente nach einer PCNL als solche zu erkennen, ist aufgrund der hohen Falsch-Negativ-Rate und des geringen negativen Vorhersagewerts eine postoperative Bildgebung erforderlich, um die Abwesenheit von Restfragmenten zu bestätigen. Wenn der Chirurg jedoch RF erkennt, ist dieser Befund zuverlässig (positiver Vorhersagewert 98,28 %) und eine zusätzliche NCCT ist vermeidbar. 

Quelle: Rassweiler-Seyfried M-C et al., #A1018

Innovation: ★☆☆    Datenqualität: ★★☆    Praxisrelevanz: ★★★