DanNICAD-2: Funktionelle Testung nach CT-Angiografie – MR oder PET?

Die dänische DanNICAD-2-Studie untersuchte die diagnostische Wertigkeit von Stress-MR und Rb-82-PET als funktionelle Tests im Anschluss an die CT-Angiografie. Als Goldstandard wurden beide Methoden mit der invasiven Koronarangiografie mit fraktioneller Flussreserve (FFR) verglichen. 1.732 Patient:innen (mittleres Alter 59 Jahre, 57 % Männer) mit Angina pectoris und Verdacht auf koronare Herzkrankheit unterzogen sich einer CT-Koronarangiografie. Davon wurden 1.277 ohne signifikante Stenosen (< 50 %) nicht weiter untersucht. 445 Patient:innen wiesen im CT > 50 % Stenosen in Gefäßen mit > 2 mm Durchmesser auf. 372 Patient:innen unterzogen sich anschließend sowohl der MR- als auch PET-Untersuchung mit Adenosin-Stress.

Ein positiver MR-Befund wurde definiert als signifikanter Perfusionsdefekt oder ein Late-Gadolineum-Enhancement oder eine Wandbewegungsstörung in jeweils ≥ 2 benachbarten Segmenten. Als positiv definiert wurde die PET-Untersuchung, wenn ein Summed-Stress-Score von ≥ 4 in ≥ 2 benachbarten Segmenten oder ein myokardialer Blutfluss von < 2 ml/g/min im Gefäßgebiet der korrespondierenden Stenose oder eine globale Flussreserve von ≤ 1,8 oder eine transiente ischämische Dilatation > 1,13 nachgewiesen werden konnte. Die Untersuchungen wurden ohne Kenntnis der Koronar-CT verblindet befundet. Die invasive Koronarangiografie wurde als „hämodynamisch obstruktiv“ definiert, wenn eine > 90 % Stenose visuell nachgewiesen oder eine FFR von ≤ 0,80 gemessen wurde. Zusätzlich wurde mittels 3D quantitativer Analyse eine 70 % Stenose als „anatomisch obstruktiv“ definiert.

Es fanden sich 208 hämodynamisch nicht obstruktive Stenosen und 164 hämodynamisch obstruktive Stenosen (105 Eingefäß-, 28 Zweigefäß-, 31 Dreigefäßerkrankung), mittlere FFR 0,81 (44,1 %). Anatomisch waren 301 nicht obstruktive und 71 obstruktive Stenosen.

Es wurde eine Sensitivität von 59 % (MR) und 64 % (PET) (p = 0,21) und eine Spezifität von 84 % (MR) und 89 % (PET) (p = 0,08) berechnet, wenn die FFR als Referenz herangezogen wurde. Dagegen ergab sich eine Sensitivität von 83 % (MR) und 90 % (PET) und eine Spezifität von 76 % (MR) und 78 % (PET), wenn die koronarangiografische anatomische Stenose als Goldstandard herangezogen wurde.

Bedeutung für die Praxis: Die Autoren schließen aus der Studie, dass die Inzidenz der signifikanten KHK in einer Population mit de novo aufgetretener Angina pectoris-Symptomatik mit ca. 25 % sehr gering ist. Die Frage ist: Was ist die Ursache der Beschwerden der restlichen 75 % der Patient:innen (Anteil mikrovaskuläre KHK?). Die CT-Angiografie sollte noch spezifischer werden durch zusätzliche nicht invasive FFR-Messung oder Photonen-zählende Systeme, da in der vorliegenden Studie weniger als 44 % der Patient:innen mit positivem CT tatsächlich eine signifikante KHK aufwiesen, wenn die FFR als Goldstandard herangezogen wird. Die Sensitivität beider nicht invasiver Stress-Tests war auffallend niedrig, wobei sich die Sensitivität zwischen MR und PET kaum unterschied. Demgegenüber fand sich eine hohe Spezifität für beide Tests. Hingegen fand sich eine wesentlich höhere (und für beide Tests ähnliche) Sensitivität, wenn als Referenz die anatomische Obstruktion (> 70 % Stenose) herangezogen wurde. So stellt sich die Frage, ob die FFR tatsächlich die adäquate Referenzmessung darstellt und inwieweit Patient:innen von einer Revaskularisation bei diskrepanten Ergebnissen zwischen Ischämietest und FFR profitieren. Dies soll in Folgestudien evaluiert werden.

Bottcher M, Aarhus, Denmark; Hot Line