Testosteronmangel mit vielfältigen Ursachen

Stimmungsschwankungen, Neigung zur Depression, Einschränkung kognitiver Fähigkeiten und sexuelle Funktionsstörungen sind typische Manifestationen eines Testosteronmangels. Nicht selten kommt es auch zu Osteoporose, einer milden Anämie oder Muskelschwund. Unterschieden wird der primäre, testikuläre, von dem sekundären, hypophysär-hypothalamischen Hypogonadismus. Als Mischform kann Testosteronmangel im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom angesehen werden, das oft mit der Zunahme des viszeralen Fetts einhergeht und häufiger beim alten Mann gesehen wird. Dieser funktionelle Hypogonadismus steht meist im Zusammenhang mit Adipositas, Insulinresistenz und chronisch inflammatorischen Krankheiten.

Pathophysiologie

Störungen des Hypothalamus oder der Adenohypophyse führen zum hypogonadotropen oder sekundären Hypogonadismus, während Ausfälle im Bereich der Testes einen hypergonadotropen oder einen primären Hypogonadismus verursachen. Störungen der hypothalamischen GnRH-Sekretion ziehen den Ausfall der hypophysären Gonadotropinsekretion nach sich. Mögliche Ursachen sind raumfordernde Prozesse im Zwischenhirnbereich, Traumata, Bestrahlungen oder Läsionen, granulomatöse Erkrankungen, die Hämochromatose, chronische Niereninsuffizienz, kachektische Zustände oder die seltenen inaktivierenden GnRH-Rezeptormutationen. Störungen der Hypophyse sind meist durch Adenome wie Prolaktinome bedingt, während die angeborene Hypophyseninsuffizienz selten ist.

Der hypergonadotrope (primäre) Hypogonadismus kann durch ein Fehlen der Hoden hervorgerufen werden. Der akzidentelle Hodenverlust ist Folge von Traumata, Entzündungen oder Torsionen. Eine Funktionseinschränkung der Testosteronbiosynthese kann bei maldeszendierten Testes vorkommen. Angeborene numerische Chromosomenaberrationen wie das unterdiagnostizierte Klinefelter-Syndrom sind im klinischen Verlauf oft mit der Entwicklung eines hypergonadotropen Hypogonadismus vergesellschaftet. Häufig wird bei älteren Männern eine Kombination aus gesenkten Testosteronspiegeln und inadäquat niedrigen Gonadotropinspiegeln angetroffen, die auf synergistische Störungen der hypothalamisch-hypophysären Funktionen und der Leydig-Zell-Kapazität zurückgehen.

Diagnose

Der standardisierte Referenzbereich für den normalen Testosteronspiegel umfasst Werte zwischen 3,5 und 8,4 ng/ml, darunter liegt ein Hypogonadismus vor. Die andrologische Diagnostik beinhaltet die Anamnese, körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren und die Laboranalytik der betroffenen Hormonachse sowie der Fertilität. Im Rahmen der endokrinologischen Diagnostik werden die Serumspiegel von Gonadotropinen, Testosteron, sexualhormonbindendem Globulin (SHBG) und im Einzelfall auch von Prolaktin erfasst. Die Testosteronsekretion unterliegt Tagesschwankungen, daher werden die Serumwerte aus morgendlich gewonnenen Proben bestimmt.

Bei einem gesenkten Testosteronspiegel gibt die Konzentration der Gonadotropine die Richtung der weiteren Diagnostik an: Hohe Gonadotropinspiegel weisen auf eine testikuläre (primäre) Ursache des Hypogonadismus hin, niedrige eher auf eine zentrale Ursache. Die Bestimmung des Karyotyps zum Ausschluss eines Klinefelter-Syndroms sollte bei deutlich erhöhten Gonadotropinspiegeln erfolgen.Wird eine zentrale Störung vermutet, sind die Kernspintomografie der Hypophysen-Hypothalamus-Region sowie die Bestimmung des Blutbildes und der Blutfette indiziert. Diese Parameter müssen auch im Verlauf einer Substitutionstherapie kontrolliert werden. Eine Ejakulatanalyse sollte nicht zwingend, aber bei jüngeren Patienten in der Regel in der Diagnostik enthalten sein. Eine Kontrolle der Prostata (PSA-Werte, Tastbefund) ist vor einer Therapieeinleitung zwingend nötig.

Therapie

Die Therapie des männlichen Hypogonadismus wird durch zwei Kriterien beeinflusst:

1. Hypogonadismus primär, sekundär oder funktionell?
2. Besteht ein Kinderwunsch?

Liegt kein Kinderwunsch vor, erfolgt die Substitution durch ein Testosteronpräparat, das nach Ausschluss von Kontraindikationen an die individuellen Bedürfnisse und Präferenzen des Patienten angepasst wird. Dabei kommen als Darreichungsform orale oder intramuskuläre Formulierungen zur Anwendung. Die orale Therapie wäre zwar eine angenehme Darreichungsform, allerdings erreicht man messbare Wirkungsspiegel nur bei gleichzeitiger Einnahme fettreicher Nahrung. Die intramuskuläre Testosteronsubstitution, bei der nur alle 12–14 Wochen eine Injektion verabreicht werden muss, stellt den Goldstandard des Langzeittestosteronersatzes dar.

Kontraindikationen einer Ersatztherapie sind vor allem das Vorliegen eines Prostatakarzinoms oder Mammakarzinoms. Liegt ein Kinderwunsch vor, muss mit Gonadotropinen behandelt werden, was aber dem sekundären Hypogonadismus vorbehalten ist. Dies erfolgt durch subkutane Injektion oder pulsatile Minipumpe.