Mit verantwortungsvollem Umgang zur verbesserten Lebensqualität

Eine komplette Schmerzfreiheit ist speziell bei Patient:innen mit neuropathischen Schmerzen, aber auch bei Beschwerden des Bewegungsapparates mit schweren degenerativen Veränderungen oder chronischen Entzündungen (rheumatologischer Formenkreis) kaum erreichbar.
In diesen Fällen wird eine Schmerzlinderung angestrebt, um in erster Linie die Lebensqualität, die Schlafqualität und auch die Aktivität zu verbessern. Die einzelnen Therapieziele müssen mit den Patient:innen genau festgelegt werden.
Als Responder werden jene Patient:innen bezeichnet, die diese Therapieziele unter Opioidtherapie im Dosisbereich von 60 bis maximal 120 mg Morphinäquivalent ohne oder mit akzeptablen Nebenwirkungen erreichen. Nur unter diesen Voraussetzungen kommen Opioide im Rahmen einer multimodalen Therapie (Physiotherapie, Psychotherapie) für einen langfristigen Einsatz in Frage.

Vermeidung von Nebenwirkungen

Untersuchungen zeigen, dass maximal 10 % der Patient:innen wegen fehlender Wirksamkeit, aber fast 25 % aufgrund von Nebenwirkungen ihre Opioidtherapie abbrechen. Am häufigsten führt das Auftreten von Obstipation zum Abbruch einer Opioidtherapie. Diese Nebenwirkung tritt häufig auf, und es entsteht auch keinerlei Toleranz gegen diese gastrointestinale Dysfunktion. Deshalb muss diese Problematik bereits vor Beginn der Therapie und bei jeder Kontrolle aktiv angesprochen werden, da viele Patient:innen, auch wegen Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation, unter Obstipation leiden. Geeignete Gegenstrategien bis hin zu peripher wirksamen Opioidrezeptor-Antagonisten (Naloxegol) müssen den betroffenen Patient:innen angeboten werden. Weiteren Nebenwirkungen, die in der Langzeittherapie eine wichtige Rolle spielen können, wird leider oft wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dazu gehören Auswirkungen auf den Hormonhaushalt und damit im Zusammenhang auch auf den Knochenstoffwechsel, erhöhtes Frakturrisiko und Toleranzentwicklung sowie Abhängigkeits- und Suchtverhalten.

Opioidinduzierter Androgenmangel und Osteoporose

Die meisten Opioide modulieren die Hypophysen-Hypothalamus-Gonaden-Achse. Durch die Hemmung der Produktion und die Förderung des Abbaus von Testosteron entsteht in der Langzeittherapie ein ausgeprägter Hypogonadismus, die sogenannte OPIAD (Opioid-induced Androgen Deficiency) (Abb. 1).

Neben Libidoverlust, Angst, Depression, Nachtschweiß, Müdigkeit und Erschöpfung verursachen diese endokrinologischen Veränderungen auch Myalgien, eine Abschwächung der analgetischen Wirkung der Opioide sowie die Entwicklung von Osteoporose. Die erhöhte Schmerzsensitivität ist durch die Substitution mit Testosteron reversibel, kann aber in Kombination mit einer Toleranzentwicklung für eine nachlassende analgetische Wirkung der Opioide verantwortlich sein.

Die Inzidenz von Osteoporose bei hypogonadalen Männern beträgt ca. 50 %. Zusätzlich hemmen die meisten Opioide über den µ-Rezeptor die Aktivität der Osteoblasten und führen über diese Mechanismen zur Osteoporose. Die Erfahrungen aus der Substitutionstherapie haben gezeigt, dass Buprenorphin nicht oder kaum zu diesen Veränderungen führt, es wird deshalb auch als knochensparendes Opioid bezeichnet.

Durch den ZNS-vermittelten Schwindel, die direkte Wirkung auf Osteoblasten und die endokrinologische Veränderung erklärt sich die Häufung von Frakturen durch Stürze vor allem bei geriatrischen Patient:innen. In der Langzeittherapie sollten Hormone (Testosteron, DHEA, Östradiol) regelmäßig kontrolliert werden und alle 2 Jahre eine Knochendichtemessung erfolgen.

Toleranz, Abhängigkeit und Sucht

Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit sind mögliche unerwünschte Wirkungen einer Therapie mit Opioid-Analgetika. Die Sorge vor Abhängigkeit sollte jedoch nicht von einer kompetenten Therapie mit diesen Analgetika abhalten. Trotzdem muss vor Beginn dieser Therapie eine genaue Anamnese durchgeführt werden. Patient:innen mit aktuellem oder zurückliegendem Substanzmissbrauch oder mit einer psychiatrischen Komorbidität haben ein höheres Risiko, eine Abhängigkeit von Opioid-Analgetika zu entwickeln. Dosisänderungen – speziell Steigerungen – dürfen immer nur in enger Absprache mit dem behandelnden Arzt durchgeführt werden.

Zusammenfassend ist die regelmäßige Evaluation der 4S unerlässlich:

• Schmerzlinderung
• Sicherheit
• soziale Teilhabe
• Substanzproblematik