Triptane

Kurze Einführung: Migräne

Das vielgestaltige klinische Bild der Migräne spiegelt eine Beteiligung verschiedener funktioneller Systeme in der Pathophysiologie wider. Die gemeinsame physiologische Endstrecke dieser Systeme als funktionelles Korrelat des Migräneanfalls besteht in einer Aktivierung des trigeminalen nozizeptiven Systems von meningealen Nozizeptoren über den Trigeminuskern bis zu supraspinalen Schmerz verarbeitenden Zentren im Mittelhirn, Thalamus und sensomotorischem Kortex.

Was kann das Molekül?

Triptane sind eine verhältnismäßig junge Substanzklasse, die speziell entwickelt wurde, um Migräneanfälle und Clusterkopfschmerzen zu behandeln. Sie finden ihren Ursprung im – in den 1980er-Jahren identifizierten – Wirkstoff 5-Carboxamidotryptamin, der selektiv 5-HT1-Rezeptoren stimulierte. Aufgrund auftretender Wechselwirkungen (wie z. B. Tachykardie und Hypotension) ging die Entwicklung nicht über die präklinische Phase hinaus.

Pharmakokinetik

Die weiterentwickelten Derivate dieser Substanz stimulieren 5-Hydroxytryptamin-Rezeptoren, die – laut aktuellem Wissensstand – eine entscheidende Rolle in der Entstehung von Migräneattacken spielen. Die triptaninitiierte Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren führt zu einer meningealen Vasokonstriktion der Blutgefäße, die durch ein Serotonin-Ungleichgewicht erweitert sind und hierdurch eine Migräne auslösen. Weiters kommt es durch die 5-HT1D-Rezeptor-Aktivierung einerseits zu einer Hemmung der Transmission von Schmerzsignalen im trigeminalen System und andererseits auch zu einer Inhibition der Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen. Triptane werden durch die neuronale und extraneuronale Monoaminoxidase abgebaut. In weiterer Folge soll nun auf einige Triptane genauer eingegangen werden.

Als Prototyp der Triptane gilt Sumatriptan, das heute noch als orale oder parenterale Darreichungsform verfügbar ist. Der Umstand der geringen oralen Bioverfügbarkeit von 15 % ist in der ebenfalls geringen Lipophilie der Substanz begründet. Dementsprechend steht eine relativ hohe orale Dosis von bis zu 100 mg einer geringen subkutanen Dosis von 6 mg gegenüber. Wirkeintritt ist circa 30 Minuten nach Gabe, unabhängig von der Applikationsart, wobei die Plasmahalbwertszeit mit zwei Stunden nur kurz ausfällt, was wiederum zu einer wiederholten Wirkstoffgabe führen kann.

Zolmitriptan hat im Gegensatz zu Sumatriptan eine orale Bioverfügbarkeit von 40 %, wobei die maximale Plasmakonzentration innerhalb einer Stunde nach Einnahme erreicht wird. Die empfohlene Dosis beträgt 2,5 mg, wobei die Dosis bei anhaltenden Beschwerden auf 5 mg erhöht werden kann. Weiters steht auch ein Nasenspray als Darreichungsform zur Verfügung. Im Vergleich zur oralen Gabe kann der Wirkstoff intranasal appliziert bereits nach 2–5 Minuten im Blutplasma nachgewiesen werden (Tbl. nach 10–15 Minuten).

Die empfohlene Dosis von Eletriptan wird mit 40 mg angegeben, wobei bei wiederkehrenden Symptomen innerhalb von 24 h eine weitere Gabe erfolgen kann, frühestens jedoch zwei Stunden nach erstmaliger Einnahme. Die Plasmahalbwertszeit beträgt 5 Stunden.

Ein weiteres in Österreich verfügbares Triptan ist Rizatriptan, das in einer Dosierung von 10 mg maximal zweimal innerhalb von 24 h analog zu anderen Triptanen eingenommen werden kann. Der maximale Wirkspiegel wird innerhalb einer Stunde erreicht, was mit einer deutlichen Schmerzreduktion innerhalb der ersten 30 Minuten einhergeht.

Frovatriptan unterscheidet sich insofern von anderen Triptanen, da es zusätzlich noch an 5-HT7-Rezeptoren bindet, die sich insbesondere an den Blutgefäßen des Herzens befinden. Die Rezeptoraktivierung führt zu einer Gefäßerweiterung, wodurch das Nebenwirkungsspektrum im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems deutlich reduziert werden kann. Die maximale Dosis beträgt maximal 5 mg aufgeteilt auf zwei Dosen innerhalb 24 h.

Besonderheiten

Die Leitlinien empfehlen, Triptane mit dem langwirksamen NSAR Naproxen zu kombinieren, da dies wirksamer ist als die Monothe­rapie. Nebenwirkungen sind zwar häufig, aber meist nur leicht und vorübergehend.
Eine weitere Limitierung der Triptan-Wirkung sind Wiederkehrkopfschmerzen, wie sie die meisten Patient:innen zumindest gelegentlich erfahren. Randomisierte kontrollierte Studien konnten zeigen, dass die Gabe des NSAID Naproxen (500 mg) gleichzeitig mit Sumatriptan die initiale Wirkung von Sumatriptan ­verstärkt und sogar die Rezidivrate senkt.