Case Report Akutfall aus der Unfallambulanz

Ein 25-jähriger Patient kommt mit Schmerzen im Bereich des Fußes in die Unfallambulanz. Er gibt an, im Rahmen eines Tennisspiels, plötzlich einen Stich und ein “Schnalzen” in der Wade verspürt zu haben.

Körperliche Untersuchung

• Möglicherweise tastbare Lücke oder Verformung im Bereich der Sehne
• Schwäche bei Plantarflexion
• Erhöhte Dorsalflexion des Knöchels in Ruhe auf der betroffenen Seite in Bauchlage mit gebeugten Knien
• Normalerweise keine knöcherne Empfindlichkeit, es sei denn, es liegt eine andere Verletzung vor
• Thompson-Test
  • Legen Sie den Patienten in die Bauchlage, wobei die Füße über das Ende einer Trage oder eines Tisches hängen. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, sich hinzulegen/keine Bahre vorhanden ist, kann er sich auf einen Hocker oder Stuhl knien.
  • Drücken Sie die Wade zusammen. Sie werden feststellen, dass der Knöchel durch das Zusammendrücken keine entsprechende Plantarflexion  erfährt.

Sensitivität des Tests : 96-100%

Spezifität Tests: 93-100%

Bildgebung

• Röntgenaufnahmen
  • Wird verwendet, um andere oder gleichzeitige Pathologien auszuschließen
  • Kann Weichteilschwellung und Zerstörung des Fettpolsters vor der Achillessehne (Kager’s Fat Pad) zeigen
  • Die Befunde sind unspezifisch, da der Riss der Sehne nicht sichtbar gemacht werden kann
• Ultraschall
  • Ultraschall ist hilfreich, wenn offensichtliche Befunde vorliegen und um zwischen partiellen und vollständigen Rissen zu unterscheiden, jedoch nur zu etwa 50 % empfindlich, um nur partielle Risse zu erkennen (Kayser 2005)
• MRT
  • Goldstandard unter den bildgebenden Verfahren
  • Selten, wenn überhaupt, in der Notaufnahme erforderlich
  • Wird bei zweideutigen Befunden der körperlichen Untersuchung/alternativen bildgebenden Verfahren oder zur Beurteilung des Schweregrads des Risses im Hinblick auf eine mögliche operative Behandlung eingesetzt
  • Befund
    • Ein Vollwandriss zeigt häufig einen mit Ödemen oder Blut gefüllten Sehnenspalt
    • Eine vollständige Ruptur zeigt eine Retraktion der Sehnenenden

Akut-Behandlung

• Analgesie bereitstellen
• Stabilisierung der Sehne in einer optimalen Heilungsposition
• Funktionelle Versteifung/Schienung bei ruhendem Equinus/Talipus equinus
• Konservativ: AO-Schiene/Bandage in 20 Grad Plantarflexion für 4-6 Wochen (ggf. hoher CAM-Stiefel mit 20-Grad-Keileinlagen verwenden
• Alle Patienten sollten nicht gewichtsbelastend mobilisiert werden.Jede Gewichtsbelastung kann einen Teilriss in einen vollständigen Riss umwandeln.
• Überweisung zu einer Physiotherapie, um die Plantarflexion zu verbessern und das Risiko einer erneuten Ruptur zu verringern
• Eine operative Behandlung ist in der Regel akuten Rupturen (ca. <6 Wochen) mit großer Sehnenlücke, erfolgloser konservativer Behandlung von Teilrissen oder Hochleistungssportlern vorbehalten.
• Diese Fälle werden bei der Nachuntersuchung durch den Arzt festgestellt und können eine ambulante MRT-Untersuchung zur Beurteilung der Schwere des Risses rechtfertigen.

Prognose

• Bei konservativer Behandlung gibt es keinen signifikanten Unterschied in der Kraft der Plantarflexion (Willits, 2010)
• Es besteht ein gewisses erhöhtes Re-Ruptur Risiko im Vergleich zur operativen Behandlung, obwohl eine Überprüfung zeigte, dass dies möglicherweise nicht signifikant ist, wenn die Patienten ein strukturiertes, beschleunigtes Physio-protokoll angewendet hatten.
• Das Protokoll umfasst zunächst einen nicht belastendende Mobilisierung im Gips mit dem Fuß in Neutralstellung, dann den Übergang zu einer Gehhilfe mit erhöhten Fersen (die Erhöhung wird alle zwei Wochen schrittweise reduziert) und Physiotherapie zur Verbesserung des Gangs, der Kraft und der Mobilität. (Wallace 2011)
• Bei frühzeitiger und angemessener Behandlung haben die meisten Patienten nach eigenen Angaben unabhängig von der Behandlungsmethode gute langfristige Ergebnisse.

Redaktion: Dr. Arastoo Nia 

Literatur:

• Sheth U et al. The epidemiology and trends in management of acute Achilles tendon ruptures in Ontario, Canada: a population-based study of 27,607 patients. Bone Joint J. 2017; 99-B(1): 78-86. PMID: 28053261
• Chiodo CP, Wilson MG. Current Concepts Review: Acute Ruptures of the Achilles Tendon. Foot Ankle Int 2006; 27(4): 305-13. PMID: 16624224
• Leppilahti J, Orava S. Totale Achillessehnenruptur. A review. Sports Med. 1998; 25(2): 79-100. PMID: 9519398
• Kayser R et al. Partielle Ruptur der proximalen Achillessehne: ein differentialdiagnostisches Problem in der Ultraschallbildgebung. Br J Sports Med. 2005; 39(11): 838-42. PMID: 16244194
• Margetic P et al. Vergleich von ultrasonographischen und intraoperativen Befunden bei Achillessehnenruptur. Coll Antropol. 2007; 31:279-284. PMID: 17598414
• Garras DN et al. MRT ist für die Diagnose einer akuten Achillessehnenruptur nicht erforderlich: Clinical Diagnostic Criteria. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(8): 2268-2273. PMID: 22538958
• Willits K et al. Operative versus nicht-operative Behandlung von akuten Achillessehnenrissen: eine multizentrische randomisierte Studie mit beschleunigter funktioneller Rehabilitation .J Bone Joint Surg Am. 2010; 92(17): 2767-75. PMID: 21037028
• Wallace RG et al. Das nicht-operative funktionelle Management von Patienten mit einer Ruptur des Tendo Achillis führt zu niedrigen Raten von Re-Rupturen. J Bone Joint Surg Br 2011; 93(10):1362-6. PMID: 21969435
• Erickson BJ. Ist die operative Behandlung von Achillessehnenrissen der nichtoperativen Behandlung überlegen? Orthop J Sports Med. 2015; 3(4): PMID: 26665055