Effektives Schmerzmanagement

Arthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung bei Erwachsenen, wobei die Prävalenz aufgrund des degenerativen Charakters mit dem Alter zunimmt. Bereits 30 % aller Personen über 65 Jahre weisen eine symptomatische Arthrose mit Schmerzen im betroffenen Gelenk auf.¹ Am häufigsten betrifft die Arthrose das Kniegelenk (Gonarthrose), das Hüftgelenk (Koxarthrose) oder die Hand (je nach Lokalisation des Gelenkes wird die Erkrankung als Heberden-, Bouchard- bzw. Rhizarthrose bezeichnet). Die Behandlung umfasst verschiedene (pharmakologische) Maßnahmen bzw. Interventionen und ist individuell unterschiedlich. Während manche Patient:innen bereits von einer Intervention profitieren, benötigen andere eine Kombination aus mehreren Maßnahmen.²

Medikamentöse Therapie

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR sind die Hauptstütze der medikamentösen Arthrose-Therapie und durch eine analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkweise charakterisiert. Sie hemmen die Prostaglandinsynthese, indem sie die Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2 blockieren. Nichtselektive NSAR hemmen beide Cyclooxygenasen, während später entwickelte NSAR spezifisch COX-2 inhibieren (COX-2-Hemmer bzw. Coxibe).³ Diese weisen aufgrund der fehlenden COX-1-Hemmung weniger gastrointestinale Komplikationen wie Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen auf³ und sind bei entsprechender Vorgeschichte – in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) – zu bevorzugen.⁴

Wenn möglich, sollten topische NSAR gewählt werden. Topisch applizierte NSAR haben eine mit Placebo vergleichbare Nebenwirkungsrate, wovon gerade ältere Patient:innen und solche mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko profitieren.Bei oberflächennahen Gelenken wie den Knie- und Fingergelenken sind diese als Erstlinientherapie gut geeignet, erst bei unzureichendem Therapieerfolg ist ein Wechsel auf orale NSAR indiziert.^{4, 5} Bei der Koxarthrose werden topische NSAR hingegen aufgrund der Tiefe der Lokalisation des Hüftgelenkes nicht empfohlen. Hier sollte frühzeitig eine Behandlung mit systemischen NSAR begonnen werden.²

Tab.: Gängige NSAR zur Behandlung von Arthrose zur Leitlinie Gonarthrose

NSAR sollten nicht zur Dauerbehandlung eingesetzt werden, sondern nur nach Bedarf. Die Einzeldosis sollte dabei ausreichend, aber so niedrig wie möglich gewählt werden (Tab.).

Die Auswahl des Präparates sollte unter Berücksichtigung potenzieller gastrointestinaler, kardialer und renaler Nebenwirkungen erfolgen. Besondere Vorsicht ist im höheren Lebensalter geboten; wenn möglich sind bei älteren Patient:innen topische NSAR vorzuziehen. Die NSAR sollten nicht miteinander kombiniert werden; bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale Komplikationen ist die zusätzliche Einnahme eines PPI indiziert.^4–6

Andere medikamentöse Optionen

Bei Wirkungslosigkeit oder Kontraindikation gegen NSAR sowie wenn eine Operation nicht möglich oder erwünscht ist, können Opioide und Glucosamin erwogen werden.^{4, 6} Bei der Gonarthrose sowie bei bestimmten Formen der Handarthrose können außerdem intraartikulär applizierte Kortikosteroide in Erwägung gezogen werden.^{4, 5} Darüber hinaus existiert eine offene Empfehlung für die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure bei der Gonarthrose, sofern NSAR keine ausreichende Wirksamkeit zeigen oder kontraindiziert sind.⁴

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Körperliche Bewegung ist als ein wichtiges Mittel gegen das Fortschreiten der Arthrose zu sehen. Physiotherapie sollte abhängig von Alter, Komorbiditäten, Schmerzintensität und Bewegungseinschränkungen erfolgen und Übungen zur Kräftigung sowie zur Steigerung der körperlichen Belastungsfähigkeit umfassen. Im Rahmen der Behandlung sollten Instruktionen zum Selbstmanagement vermittelt werden.^{4, 6} Bei der Gonarthrose kann aquatisches Training für Muskelaufbau und -kräftigung genutzt werden.4 Darüber hinaus können eine Gewichtsreduktion, medizinische Hilfsmittel wie Gehstöcke, Bandagen oder Orthesen sowie Tai Chi und Yoga die Symptomatik verbessern.²

Operation

Die Indikation zur Operation ist eine individuelle Entscheidung, die gemeinsam mit der/dem Patient:in unter Berücksichtigung aller Faktoren getroffen werden sollte. Abhängig vom Stadium der Erkrankung und vom Leidensdruck soll die OP erst erwogen werden, wenn konservative Maßnahmen keine ausreichende Besserung bringen. Es stehen sowohl gelenkerhaltende als auch gelenkersetzende Ansätze zur Verfügung.^4–6

Ausblick

Das Verständnis über die Pathogenese von Arthrose hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt, dennoch sind derzeit noch keine krankheitsmodifizierenden Therapien verfügbar. Aufgrund der demografischen Entwicklungen wird Arthrose in den nächsten Jahrzehnten weltweit zunehmen und damit eine große Herausforderung für die Gesundheitssysteme darstellen.⁷ Bestehende konservative Behandlungen und Operationen können die Erkrankung nur lindern, aber nicht heilen, weshalb neue Therapieansätze dringend benötigt werden. Mittlerweile konnten einige potenzielle therapeutische Ziele identifiziert werden, wodurch die Entwicklung krankheitsmodifzierender Therapien erstmals in greifbare Nähe rückt. Darüber hinaus kommen auch neue Technologien wie beispielsweise die RNA-Interferenz, die „Genschere“ CRISPR/Cas9 oder die PROTAC^®-Technologie zum Einsatz, die sich auf verschiedene Aspekte wie die Knorpeldegeneration, den subchondralen Knochenumbau sowie die synoviale Entzündung auswirken.⁸