Aktuelle Therapieoptionen

Aktuell leiden in Österreich etwa 25.000 Menschen an M. Parkinson, die Zahl der Betroffenen nimmt stark zu. In den meisten Fällen wird nach Diagnosestellung eine Dopamin-Ersatztherapie eingeleitet. Ein gutes Ansprechen ist das wichtigste unterstützende Kriterium für die Diagnose eines M. Parkinson, ein schlechtes oder fehlendes Therapieansprechen sollte zu einer diagnostischen Reevaluierung führen.

Krankheitsverlauf

Die meisten Patient:innen erreichen nach der initialen Einstellung eine stabile Krankheitsphase. Nach mehreren Therapiejahren treten oft motorische Komplikationen (Fluktuationen und Dyskinesien) auf. Risikofaktoren dafür sind der Grad der dopaminergen Degeneration und ein jüngeres Alter. Eine zusätzliche Rolle spielen die Dauer der L-Dopa-Therapie und die L-Dopa-Dosis. Motorische Fluktuationen machen sich initial häufig durch ein Wiederauftreten der Parkinson-Symptomatik nach dem morgendlichen Erwachen bemerkbar (morgendliches Off).

Während des Tages kommt es vor Einnahme der jeweils nächsten Dosis eines dopaminergen Medikaments zu einer Verschlechterung der Symptomatik (Wearing off). Besonders nach größeren Mahlzeiten kann das Ansprechen auf die Medikation völlig ausbleiben (Dose Failure). Dies ist meist pharmakokinetisch erklärbar (Medikament bleibt im Magen liegen, Competition zwischen der Resorption von L-Dopa und anderen Aminosäuren).

In fortgeschrittenen Krankheitsstadien können zu diesen berechenbaren Fluktuationen unberechenbare, oft plötzlich einsetzende Off-Zustände, die medikamentös kaum beeinflussbar sind, hinzukommen (komplexe Fluktuationen, On-off Fluktuationen). Motorische und nichtmotorische Off-Symptome sind für die Betroffenen meist belastender als abnorme Überbewegungen zur Zeit der besten L-Dopa-Wirkung (Peak-Dose-Dyskinesien). Im stark fortgeschrittenen Stadium stehen zunehmend weniger L-Dopa-responsive motorische Symptome wie Freezing (Klebenbleiben am Boden), Haltungsinstabilität, Stürze und Schluckstörungen sowie nichtmotorische Symptome wie Blasenstörung, orthostatische Beschwerden, Halluzinationen und Demenz im Vordergrund.

Therapieprinzipien

Die Parkinson-Therapie zielt auf eine gute Symptomkontrolle und die Erhaltung beruflicher und sozialer Kompetenzen, der Selbständigkeit und der Lebensqualität ab. Die verfügbaren Parkinson-Medikamente sind symptomatisch wirksam, wobei L-Dopa die wirksamste orale Option darstellt (Tab.).

Tab.: Wichtige Medikamentengruppen in der Therapie des M. Parkinson

Die Vermeidung motorischer Komplikationen ist der Hauptgrund für den Einsatz von Strategien, die L-Dopa-sparend sind (vor allem Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmer), bei jüngeren Patient:innen. Die initiale Dopaminagonisten-Monotherapie ist in den ersten Therapiejahren mit einem niedrigeren Risiko für motorische Komplikationen assoziiert. Strategien, die L-Dopa sparen, führen aber zu einer schlechteren motorischen Kontrolle und geringeren Besserung der Lebensqualität als L-Dopa. Bei Nebenwirkungen ist ein früher Wechsel auf L-Dopa- bzw. eine Kombinationstherapie zu empfehlen.

Die fortschreitende dopaminerge Degeneration und zunehmende motorische Behinderung erfordern im Krankheitsverlauf eine schrittweise Steigerung der Dosierung. Kombinationen von Substanzen aus verschiedenen Substanzklassen haben in der Regel einen additiven Effekt, z. B. auf motorische Fluktuationen, und sind sinnvoll, solange sie gut toleriert werden. Bei mit oraler bzw. transdermaler Therapie schlecht kontrollierten motorischen Komplikationen sollte immer die Möglichkeit einer invasiven Parkinson-Therapie (geräteunterstützte Therapien) erwogen werden.

Therapie des frühen M. Parkinson

Der Dopaminmangel, welcher der motorischen Parkinson-Symptomatik zugrunde liegt, kann durch die dopaminerge Ersatztherapie zumindest teilweise kompensiert werden. L-Dopa ist eine Vorläufersubstanz von Dopamin, die oral aufgenommen wird, durch aktiven Transport über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn gelangt und dort zu Dopamin metabolisiert wird. Um eine vorzeitige Konversion von L-Dopa zu Dopamin, das nicht Blut-Hirn-Schranken-gängig ist, zu verhindern, ist L-Dopa in handelsüblichen Präparaten fix mit einem DOPA-Decarboxylase-Hemmer (Benserazid oder Carbidopa) kombiniert. Als Medikamente, die L-Dopa-sparend sind, kommen bei jüngeren Patient:innen, wenn kein Risikofaktor für das Auftreten von Impulskontrollstörungen (z.B. früherer Substanzmissbrauch) erhebbar ist, Dopaminagonisten infrage. Ein Monitoring bezüglich möglicher Nebenwirkungen ist gefordert. Bei Patient:innen mit sehr milder motorischer Behinderung kann der MAO-B-Hemmer Rasagilin als Ersttherapie eingesetzt werden.

Therapie von motorischen Komplikationen

Die Therapieoptionen bei Fluktuationen sind vielfältig. Erster Schritt ist häufig eine Verkürzung der Dosierungsintervalle von L-Dopa und die Empfehlung, L-Dopa 45–60 Minuten vor den Mahlzeiten einzunehmen. Bei morgendlicher Akinese kann lösliches L-Dopa sinnvoll sein. Der nächste Schritt ist die Kombination mit Substanzen, welche die Wirkdauer von L-Dopa verlängern. COMT-Hemmer verkürzen die Off-Zeit bei Patient:innen mit motorischen Fluktuationen. Neben Entacapon, das zu einer Harnverfärbung und Diarrhö führen kann, steht in Österreich bei Entacapon-Unverträglichkeit nun Opicapon zur Verfügung. Der MAO-B-Hemmer Rasagilin führt durch die Hemmung des Dopaminabbaus ebenfalls zu einer Reduktion der Off-Zeit. Dopaminagonisten wurden ursprünglich bei motorischen Fluktuationen eingesetzt und können ebenfalls die Off-Zeit reduzieren. Retardpräparate und nichtretardierte Dopaminagonisten haben einen vergleichbaren Effekt. Amantadin ist die einzige Substanz in der Parkinson-Therapie, die neben einer Besserung der Fluktuationen auch zu einer Besserung der Dyskinesien führt und ist eine Therapieoption bei akinetischen Krisen und schluckunfähigen Patient:innen. Subkutane Apomorphin-Einzelinjektionen sind eine gut wirksame Rescue-Therapie bei schweren Off-Phasen inkl. der schweren morgendlichen Akinese. Die durchschnittliche Wirklatenz liegt bei 8 Minuten (gegenüber ca. 25 Minuten mit löslichem L-Dopa auf nüchternem Magen), die durchschnittliche Wirkdauer bei 45–60 Minuten.

Ausblick

Bewegung und Sport sind neben Medikamenten von Beginn an die zweite Säule der Parkinson-Behandlung. Die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Therapien wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie beim M. Parkinson ist durch Studien immer besser belegt. Entscheidend für die Zukunft wird aber die Entwicklung kausal wirksamer, krankheitsmodifizierender Medikamente sein. Gegenwärtig gibt es diesbezüglich eine Reihe erfolgversprechender Studienprogramme mit innovativen Therapieansätzen.