Trend zur personalisierten Medizin

Global sind etwa 5 Millionen Menschen von der chronisch entzündlichen Darmerkrankung Colitis ulcerosa (CU) betroffen, die durch einen schubförmigen Verlauf und Symptome wie Abdominalschmerzen, chronische Durchfälle, rektale Blutungen und Gewichtsverlust charakterisiert ist.¹
Erkrankungsausbreitung, Häufigkeit und Schwere der Schübe, Ansprechen und Nebenwirkungen vorangegangener Therapien sowie Dysplasiepotenzial bestimmen die Therapiewahl und -dauer.²

Unkomplizierte CU

Leichte bis mäßig schwere Verlaufsformen werden zunächst je nach Krankheitsausdehnung mit topischem und/oder oralem Mesalazin (auch 5-ASA genannt) behandelt. Rektale Mesalazin-Einläufe oder -Schäume sollten topischen Steroiden vorgezogen werden. Erfolgt kein Therapieansprechen auf die genannten Maßnahmen, soll eine systemische Steroidtherapie, nach Einschätzung der/des Ärzt:in und Berücksichtigung des Patientenwunsches, erfolgen.²

Zum Remissionserhalt sollen primär 5-Aminosalicylate eingesetzt werden (Mesalazin ist Sulfasalazin aufgrund gleicher Effizienz bei weniger Nebenwirkungen vorzuziehen). Bei erneuten Schüben soll die Erhaltungstherapie eskaliert werden: Dosiserhöhung der oralen/rektalen Therapie mit 5-Aminosalicylaten, bei Nichtansprechen Einleitung einer Therapie mit Biologika/Small Molecules (Tab.) oder Thiopurinen.

Tab.: In der EU zugelassene Biologika und Small Molecules bei CU

Aufgrund der limitierten Anzahl an Vergleichsstudien ist die wirksamste Behandlungsstrategie unklar, weshalb derzeit keine Priorisierung einer Substanz in den Leitlinien erfolgt. In der klinischen Praxis orientiert man sich bei der Wahl meist an Alter, Ansprechen auf Vortherapien, Komorbiditäten und Aktivität der Erkrankung. Aufgrund der schweren Nebenwirkungen einer Langzeittherapie mit Kortikosteroiden sollten diese nicht in der Erhaltungstherapie eingesetzt werden.²

Fulminante/schwere CU

Patient:innen mit einem schwer verlaufenden Schub (≥ 6 blutige Durchfälle/Tag, Fieber, Tachykardie, Anämie) sollten stationär eine intravenöse Akuttherapie mit systemischen Steroiden erhalten. Bei steroidabhängiger CU sollten Biologika/Small Molecules oder Thiopurine zum Remissionserhalt eingesetzt werden. Bei unzureichendem Steroid-Ansprechen oder Kontraindikation sollten Calcineurin-Inhibitoren oder Biologika/Small Molecules zur Anwendung kommen. Patient:innen mit fulminanter CU, die refraktär auf die Behandlung mit intravenösen Steroiden reagieren, sollten mit Infliximab (vorzugsweise in Kombination mit Thiopurin), Ciclosporin A oder Tacrolimus therapiert werden.2Bei allen schweren und fulminanten Verlaufsformen kann auch eine Proktokolektomie erwogen werden, insbesondere wenn unter den genannten Therapien innerhalb von 4–7 Tagen keine Verbesserung oder eine Verschlechterung des Zustandes eintritt. Schwierig bleibt es jedoch, das Ansprechen bzw. das Nichtansprechen auf Therapien zu beurteilen und rechtzeitig die Entscheidung bzgl. einer operativen Behandlung zu treffen.²

Ausblick

Biologika und Small Molecules sind zur Standardbehandlung der moderaten bis schweren CU avanciert. Trotz anfänglicher guter Response rezidivieren viele Patient:innen im Laufe der Zeit. Im Kontext der personalisierten Medizin können klinische Entscheidungstools und Biomarker wie Calprotectin im Stuhl und CRP dabei helfen, das voraussichtliche Ansprechen einzuschätzen und den Krankheitsverlauf zu beurteilen. So können Non-Responder früh identifiziert und die Behandlungsstrategien angepasst werden.³

Verschiedene weitere zielgerichtete biologische Therapien und Small Molecules befinden sich in klinischer Entwicklung. Aktuelle Studien über Therapiekombinationen von 2 Biologika oder Biologika mit Small Molecules zeigen ein signifikant höheres klinisches Ansprechen als Monotherapien. Ein frühes Abheilen der Schleimhaut weckt hier Optimismus für künftige Behandlungserfolge bei der CU.¹