Medikamentöse und psychosoziale Interventionen kombinieren

Schizophrene Störungen sind generell durch grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affekte gekennzeichnet. Zu den wichtigsten Symptomen im akuten Stadium einer Schizophrenie zählen Halluzinationen und Wahn wie z. B. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Stimmen, die in der 3. Person den/die Patient:in kommentieren oder über ihn/sie sprechen (Positivsymptomatik). Insbesondere bei länger dauernden Verläufen kann es zu Antriebsminderung, sozialem Rückzug oder Affektverflachung (Negativsymptomatik) kommen. Die intellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt, allerdings können sich im Verlauf gewisse kognitive Defizite entwickeln, die vor allem die Aufmerksamkeit, die Flexibilität des Denkens und das Gedächtnis betreffen.

Eine schizophrene Störung kann kontinuierlich oder episodisch verlaufen, wobei die Defizite zunehmen oder stabil bleiben können oder auch eine vollständige oder unvollständige Remission zwischen den Episoden eintreten kann. Die Lebenszeitprävalenz der Schizophrenie beträgt ca. 1 %, der Krankheitsbeginn liegt typischerweise im späten Jugend- oder frühen Erwachsenenalter.

Die Ursachen der Schizophrenie sind nicht vollständig geklärt. Derzeit wird von einem multifaktoriellen organischen Ursachenkomplex ausgegangen, bei dem genetische und/oder exogene Faktoren eine Rolle spielen, die durch biosoziale und Umwelteinflüsse verstärkt werden können.

Symptome erkennen und abklären

Die Diagnostik einer schizophrenen Störung besteht zunächst im Erkennen der Symptome und deren korrekter Zuordnung. Diesbezüglich sind die medizinische Klassifikationsliste der WHO und das US-amerikanische diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen in der jeweils derzeit gültigen Version (ICD-10, DSM-5) hilfreich. Darüber hinaus müssen andere psychische Störungen (z.B. Autismus oder affektive Störungen) sowie mögliche Ursachen einer sekundären Psychose (u.a. Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, endokrine, infektiöse, autoimmune oder neurologische Erkrankungen) ausgeschlossen werden.

Episoden behandeln, Rezidive reduzieren

Für die Behandlung schizophrener Störungen stehen Antipsychotika zur Verfügung, wobei Einigkeit darüber herrscht, dass dabei atypische Antipsychotika, jene der 2. Generation, wie z.B. Aripiprazol, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Ziprasidon, bevorzugt eingesetzt werden sollen. Im Gegensatz zu den typischen Antipsychotika (Antipsychotika der 1. Generation) verursachen diese deutlich weniger extrapyramidale Nebenwirkungen. Als Nebenwirkungen aller Antipsychotika können Sedierung, orthostatische Dysregulation, Gewichtszunahme und EKG- oder Blutbildveränderungen auftreten. Grundsätzlich sollten bei der Auswahl des Antipsychotikums die vorrangig zu behandelnde Symptomatik, das Wirk- und Nebenwirkungsspektrum, die Präferenz der Patient:innen sowie ein eventuell bereits in der Vorgeschichte erfahrenes Ansprechen auf das Medikament berücksichtigt werden. Kommt es während einer akuten psychotischen Episode zu stark ausgeprägten Unruhezuständen oder Schlafstörungen, können für einen kurzen Zeitraum zusätzlich zum Antipsychotikum angstlösende oder schlafanstoßende Medikamente gegeben werden. Die Anwendung von Antipsychotika ist sowohl in der Akuttherapie als auch zur Rezidivprophylaxe durch zahlreiche Studien belegt und entspricht auch den Leitlinienempfehlungen.

Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem Verlauf der Erkrankung. Während bei etwa einem Drittel der Betroffenen nur eine oder zwei kurze akute Krankheitsepisoden mit anschließender Heilung auftreten, entwickelt sich bei einem knappen Drittel ein chronischer Verlauf, was häufig zu schweren Beeinträchtigungen im Alltagsleben führen kann. Bei etwas mehr als einem Drittel kommt es zu immer wiederkehrenden Episoden, zwischen denen die Symptomatik deutlich reduziert ist. Die Rezidivrate innerhalb eines Jahres beträgt ohne Behandlung mit Antipsychotika ca. 75 %, mithilfe der Medikation kann diese auf ca. 20 % gesenkt werden. Es wird deshalb empfohlen, erstmalig erkrankte Patient:innen nach dem Abklingen aller Symptome für etwa ein Jahr weiter zu behandeln. Wurden bereits mehrere Episoden erlebt, sollte die Medikation zur Rezidivprophylaxe für 2 bis 5 Jahre weitergeführt werden. Wie bei jeder medikamentösen Therapie über einen längeren Zeitraum sollten auch hier wichtige Laborwerte und das EKG regelmäßig kontrolliert werden.

Gilt ein:e Patient:in nach mindestens 2 erfolglosen Therapieversuchen als therapieresistent, kommt Clozapin als letzte medikamentöse Option zum Einsatz. Dabei handelt es sich um den ersten Vertreter der Gruppe der atypischen Neuroleptika, der einen anderen Wirkmechanismus aufweist, aber auch schwere, selten sogar lebensbedrohliche Nebenwirkungen haben kann.

Nichtmedikamentöse Interventionen

Nichtmedikamentöse Interventionen wie Psychotherapie und die Anpassung des sozialen Umfeldes können sich nachweislich günstig auf die Rezidivrate auswirken. Die Psychotherapie hat in diesem Zusammenhang vorrangig die Besserung der Familiendynamik und der kognitiven Defizite zum Ziel, soziotherapeutische Interventionen fokussieren auf die soziale Reintegration.

Psychotherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie gilt aufgrund der umfangreichen Evidenz zu ihrer Wirksamkeit als internationaler Standard in der Behandlung von Menschen mit Schizophrenie und sollte allen Betroffenen empfohlen werden. Im Rahmen dessen sollte eine umfassende Informierung der Patient:innen über ihre Erkrankung erfolgen. Wünschenswert ist, dass die therapeutische Bezugsperson über einen längeren Zeitraum nicht wechselt.

Soziotherapeutische Aspekte

Ebenfalls zu einem günstigen Krankheitsverlauf beitragen kann es, wenn Angehörige ihren Kommunikationsstil an die Bedürfnisse des/der an Schizophrenie Erkrankten anpassen, indem sie etwa Kritik, Feindseligkeiten und Überengagement vermeiden („low expressed emotions“). Studien konnten zeigen, dass davon auch die Angehörigen selbst in Form besserer Bewältigungsmechanismen deutlich profitieren.

Ebenso zeigen Studien, dass sich eine strukturierte Informationsvermittlung betreffend Krankheitsursachen und -verlauf, Therapie und Rehabilitationsmöglichkeiten positiv auf die Compliance auswirkt. Umgekehrt können fehlende Information bei den Betroffenen und ihren Angehörigen zu Unsicherheiten bis hin zu Widerständen gegen Behandlung und Rehabilitation führen. Wichtig sind dabei die Einfachheit und Klarheit der Kommunikation sowie das Vermeiden von Über- oder Unterforderung.
Nach einem längeren Krankenstand ist es beim Wiedereinstieg in den Beruf entscheidend, die individuellen Kapazitäten richtig einzuschätzen und entsprechende Möglichkeiten zur (vorübergehenden) Reduktion der Arbeitszeit in Anspruch zu nehmen (z. B. Wiedereingliederungsteilzeitgesetz, Wiedereingliederungsgeld).

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Wohnsituation, die ebenfalls dem individuellen Verlauf und der damit einhergehenden selbstständigen Alltagsbewältigung entsprechend angepasst werden sollte – in Form unterschiedlicher Varianten des unterstützten Wohnens vom Wohnheim bis zum durch eine:n Wohncoach:in unterstützten Wohnen in der eigenen Privatwohnung.