Evidenzbasiert und leitlinienkonform

„GERD liegt vor, wenn durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome und/oder Läsionen in der Speiseröhre auftreten“, heißt es in der S2k-Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit“. Trotz der geringen Mortalität bei GERD ist eine Behandlung meist erwünscht, da die Krankheit die Lebensqualität verschlechtert. Eine Schwierigkeit der GERD-Therapie stellt die Diagnose dar. Die typischen Refluxbeschwerden sind ungeeignet für die Diagnose, da sie weder sensitiv noch spezifisch sind. Die Leitlinien empfehlen eine Unterscheidung in die Therapie von Refluxbeschwerden ohne gesicherte GERD und die Therapie von einer gesicherten GERD. Diese Unterscheidung soll bei Kindern und Erwachsenen berücksichtigt werden.

Der erste Therapieansatz ist sowohl bei Refluxbeschwerden als auch bei GERD eine Verbesserung des Lebensstils, wenn möglich. Gewichtsreduktion, Hochstellung des Kopfendes des Bettes sowie Linksseitenlage, Rauchstopp und das Tragen weiter Kleidung konnten in verschiedensten randomisierten kontrollierten Studien (RCT) eine Verbesserung der Symptome zeigen. Darüber hinaus kann es helfen, spät abends nichts mehr zu essen und grundsätzlich auf Lebensmittel zu verzichten, die weder gesund noch subjektiv gut verträglich sind.^{2, 3}

Bewährte medikamentöse Ansätze

Die Leitlinie für gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis rät bei Kindern und erwachsenen Patient:innen ohne familiäre Vorbelastung oder Risikofaktoren für Komplikationen (wie beispielsweise der Barett-Ösophagus) zum Gebrauch von Protonenpumpenhemmern (PPI) in Standarddosen (1-0-0). Bei ebensolchen Patient:innen ist aufgrund fehlender Risikofaktoren keine weitere Diagnostik notwendig, und es reichen die typischen Refluxbeschwerden aus, um PPI zu indizieren. Diese Patientengruppe kann bei subjektiv ausreichender Symptomkontrolle auch mit anderen Arzneimitteln aus der Gruppe der Refluxhemmer (z. B. H₂-Rezeptorantagonisten, Alginate oder Antazida) therapiert werden. PPI und H₂-Rezeptorantagonisten zeigen hierbei die besten Studienergebnisse. Obwohl Alginate in einer 2017 erschienen Metaanalyse verschiedener RCT bessere Erfolge als Antazida zeigten, sind Letztere heute in der Selbstmedikation meist immer noch Mittel der Wahl.^1,5 An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass bei dem Vorhandensein der milderen nichterosiven Refluxkrankheit (NERD) 48–72% der Patient:innen mit einer Antazidatherapie bei Bedarf zufrieden waren.³

Ist die GERD jedoch wahrscheinlich oder sogar gesichert, so soll mindestens 4 bis 8 Wochen eine PPI-Therapie durchgeführt werden, wobei sich die Dosierung nach dem Phänotyp der Erkrankung und dem verabreichten Arzneimittel richtet. Generell überwiegt bei einer GERD der Nutzen das mögliche, wenn auch sehr geringe, Nebenwirkungsrisiko. Im besten Fall schlägt diese Therapie an. Sollte dies nicht der Fall sein, kann entweder der Arzneistoff gewechselt, die Dosis verdoppelt (1-0-1) oder eine Kombinationstherapie mit anderen Refluxhemmern begonnen werden. Es sollte auch unbedingt sichergestellt werden, dass die Medikamenteneinnahme richtig erfolgt (PPI immer 30–60 min vor einer Mahlzeit einnehmen!). Eine weiterführende Diagnostik des/der Patient:in, z. B. eine Endoskopie, ist dann zu unternehmen, wenn nach mindestens 8 Wochen PPI-Therapie in der doppelten Menge keine ausreichende Besserung zu erkennen ist. Liegt eine komplizierte GERD (Refluxösophagitis Grad C/D, peptische Stenose) vor, sollte wiederum eine PPI-Dauertherapie stattfinden. Bis hierhin bezogen sich alle Leitlinien auf Kinder und Erwachsene. Eine Unterscheidung nach Altersgruppen erfolgt beim Verdacht auf eine extraösophageale Manifestation einer GERD. Während hier bei Kindern und Jugendlichen zuerst diagnostiziert werden sollte, sollte bei erwachsenen Patient:innen eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosis (laut Leitlinie sollten dabei bevorzugt 2-mal 40 mg Esomeprazol eingesetzt werden) für 12 Wochen gestartet werden. Ähnlich verhält es sich bei dem klinischen Verdacht auf ein Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom. Hierbei sollte jedoch sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern eine PPI-Therapie mit doppelter Standarddosis über 8 Wochen indiziert werden.³

Bei der Behandlung mit einer PPI-Therapie ist ein ausschleichendes Absetzen des Präparates in jedem Lebensalter empfohlen. Sollte es in diesem Zeitraum zu Durchbruchsymptomen kommen, kann eine Bedarfsmedikation zur Unterstützung eingesetzt werden.³

Wirkprinzipien der Refluxhemmer

PPI hemmen, wie der Name bereits sagt, die Protonenpumpen des Magens. Somit wird die von den Parietalzellen in das Magenlumen abgegebene Säuremenge reduziert. Ähnlich agieren die H₂-Rezeptorantagonisten, welche die Magensäuresekretion infolge einer Hemmung der Histaminstimulierung auf den Parietalzellen hemmen.⁴ Die bereits erwähnten Antazida machen einen großen Teil der weltweit verkauften OTC-Produkte aus und wirken auf den Magensaft, indem sie überschüssige Salzsäure neutralisieren und die proteolytisch agierenden Pepsine hemmen.⁵ Ganz anders verhält sich die Arzneistoffgruppe der Alginate. Bei ihnen liegt die Wirkung an der Bildung eines sogenannten „raft“ (Floßes), das auf dem Magenbrei aufschwimmt und somit eine mechanische Barriere bildet. Diese Barriere stoppt das Hochkommen des sauren Mageninhaltes in den Ösophagus. Obwohl die Alginate nicht erst seit gestern auf dem Markt sind, gehören sie dennoch weiter erforscht. Vor allem in Bezug auf ihre potenziell unterstützende Wirkung bei der PPI-Behandlung gibt es Bedarf an weiteren Studien.⁶

Neben den bisher genannten leitlinienkonformen GERD-indizierten Arzneimitteln kann auch zu einer Bandbreite an Phytopharmaka und OTC-Produkten gegriffen werden. Für eine Behandlung der Ursachen mit gleichzeitiger Schmerzlinderung gibt es zur schnellen und effektiven Abhilfe z. B. OTC-Kombipräparate, die sowohl Antazida für den Magen als auch Schleimstoffe/Hyaluronsäure zur Benetzung des Ösophagus enthalten. Diese Benetzung dient sowohl dem Schutz als auch der rascheren Heilung. In einer 2023 veröffentlichten Studie wurde bei der Verwendung von Refluxhemmern auf Gelbasis eine Symptomlinderung binnen Minuten, die bis zu 3 Stunden anhielt, festgestellt.⁷
Die Dauer, Schwere und Entwicklung der Krankheit sollten stets im Auge behalten werden, und bei anhaltenden Beschwerden ist ein:e Ärzt:in zu konsultieren.