Leichtgradiges Asthma – was ist NEU?

Asthma ist eine heterogene, multifaktorielle, chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die meist durch eine bronchiale Hyperreagibilität und/oder eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist und sich klinisch durch respiratorische Symptome (Luftnot, Brustenge, Giemen, Husten) wechselnder Intensität und Häufigkeit äußern kann.

Allergisch versus nichtallergisch

Die Produktion von IgE-Antikörpern gegen häufige Aeroallergene der Umwelt ist der stärkste bislang nachgewiesene Faktor zur Entwicklung von Asthma. Beim Nachweis einer Typ-I-Sensibilisierung gegen Allergene (im Allergie-Haut-Pricktest oder durch Nachweis von spezifischem IgE im Blut) bei gleichzeitigen klinisch vorliegenden Asthmasymptomen ist die Diagnose allergisches bzw. extrinsisches Asthma naheliegend. Der alleinige erhöhte Gesamt-IgE-Spiegel im Serum ist im Gegensatz zu erhöhten spezifischen IgE-Konzentrationen im Serum eher nicht unbedingt auf das Vorhandensein von Allergien hinweisend. Beim allergischen Asthma können saisonale und perenniale Verlaufsformen unterschieden werden. Typisch für saisonal akzentuiertes Asthma sind Allergien gegen Baum- oder Gräserpollen sowie Schimmelpilzsporen (z. B. Alternaria). Das saisonale Asthma ist häufig mit einer allergischen Rhinitis bzw. Rhinokonjunktivitis assoziiert. Kinder mit einer nachgewiesenen Typ-I- Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben oder Tierepithelien zeigen ein erhöhtes Risiko, später Asthma zu entwickeln Bei 30–50 % der Erwachsenen mit Asthma sind keine Allergien gegen Umweltallergene nachweisbar; hier spricht man von nichtallergischem oder intrinsischem Asthma. Charakteristisch finden sich hier eine erhöhte Anzahl eosinophiler Granulozyten und eine erhöhte Stickstoffmonoxid-Konzentration in der Ausatemluft (FeNO-Exhalat).
Mischformen sind möglich, insbesondere kann auch bei einem initial allergischen Asthma die intrinsische Komponente im Verlauf klinisch in den Vordergrund treten.

Individuelles Konzept zum Therapieeinstieg

Seit 2021 wird die bedarfsorientierte Inhalation einer Kombination aus niedrigdosiertem inhalativem Kortikosteroid (ICS) plus Formoterol (langwirksamer b2-Agonist, LABA) in Stufe 1 und in Stufe 2 laut GINA-Leitlinie 2024 favorisiert; eine therapeutische Unterscheidung zwischen Stufe 1 und Stufe 2 ist nach rezenter Studienlage nicht mehr empfehlenswert (Abb.).

Abb.: Therapiestufen 1 und 2 (leichtgradiges Asthma)

Eine alleinige Inhalation mit einem kurzwirksamen β2-Agonisten (SABA) stellt aktuell – insbesondere bedarfsorientiert, aber auch in der Dauertherapie (alternative initiale Behandlung, Track 2) – keine Therapieoption mehr dar. Ist bedarfsorientiert eine Inhalation mit einem SABA indiziert, muss mit einer niedrigdosierten ICS-Bedarfstherapie kombiniert werden (2 Inhaler), oder das niedrigdosierte ICS wird bereits fix als Dauertherapie inhaliert und kann bei Bedarf durch ein SABA ergänzt werden (Track 2).

Der Terminus „Asthma-Medikation“ wurde in den neuen GINA-Leitlinien durch den Terminus „Asthma-Medikation einschließlich ICS“ ersetzt, was die Bedeutung der ICS-Therapie bereits ab Stufe 1 (leichtgradiges Asthma) in den Vordergrund stellt. Die ICS-Therapie bildet aktuell die Grundlage bei Einleitung einer Asthmatherapie ab Stufe 1 – sei es bedarfsorientiert oder zur Dauertherapie. Entscheidend bleibt, dass in beiden Fällen keine Asthma-Betroffenen mit einer β2-Agonisten-Monotherapie ohne ICS-Kombination therapiert werden und das Konzept aus Track 1 (bevorzugte initiale Behandlung) oder Track 2 (alternative initiale Behandlung) individuell entsprechend ausgewählt wird. Es gibt mittlerweile starke Evidenz, dass punkto Reduktion von Notfallbesuchen und Hospitalisationen bei leichtgradigem Asthma mit ICS plus Formoterol bei Bedarf eine viel effektivere und sichere Alternative zu SABA mono bei Bedarf oder ICS und SABA mono bei Bedarf zur Verfügung steht.

Allergenimmuntherapie

Eine Allergenimmuntherapie (AIT, Hyposensibilisierung) kann als Add-on-Therapie bei Kindern und Erwachsenen mit Asthma erwogen werden, wenn eine klinisch relevante Sensibilisierung gegenüber Aeroallergenen vorliegt. Diese Therapie ist die einzige mit zweierlei Effekten, 1. immunmodifizierend und 2. bietet sie einen Langzeiteffekt auf die allergische Reaktion.

Der größte therapeutische Effekt wurde bisher nach einer Hyposensibilisierung gegenüber Hausstaubmilben (HSM) und Gräserpollen bei Patient:innen mit allergischer Rhinitis erwirkt. Studien zu Asthma, welche die Immuntherapie mit der alleinigen medikamentösen Therapie in Bezug auf die Exazerbationsrate vergleichen, liegen derzeit nur unzureichend vor.