Portale Hypertension – Komplikationen frühzeitig verhindern

Definition der portalen Hypertension: Der Pfortaderdruck liegt normalerweise zwischen 1 und 5 mmHg. Ab 10 mmHg wird von einer „klinisch signifikanten portalen Hypertension“ gesprochen, da ab diesem Wert sowohl die Ausbildung von Varizen, als auch die Aszitesakkumulation erfolgen kann. Druckwerte zwischen 5 und 10 mmHg stellen eine gewisse Grauzone dar. Ab 12 mmHg können bis dahin aufgetretene Ösophagusvarizen auch bluten, ab 20 mmHg Pfortaderdruckgradient ist die Prognose einer Varizenblutung deutlich schlechter.

Ösophagusvarizen, Varizenblutung: nachdem akute Varizenblutungen derzeit eine Mortalität von ca. 15–20 % aufweisen, besteht ein wichtiges Ziel in der Therapie der portalen Hypertension, das Auftreten von Varizenblutungen bei Leberzirrhose zu vermeiden. Dies wird in erster Linie durch medikamentöse Therapie durch Betablocker bzw. kombinierte Alpha-/ Betablockade erreicht. nachdem es in den wenigen vorliegenden Studien nicht gelang, durch eine entsprechende medikamentöse Therapie das Auftreten von Ösophagusvarizen zu verhindern (präprimäre Prophylaxe), konzentriert sich die medikamentöse Primärprophylaxe darauf, dass bei bereits vorliegenden Ösophagusvarizen das Auftreten einer Blutung verhindert werden kann. Dies kann bei großen Ösophagusvarizen (> 5 mm Durchmesser) durch den Einsatz von Propranolol (in einer Tagesdosis von mindestens 80 mg/d) oder nach neueren Daten auch durch Carvedilol (in einer Tagesdosis von 12,5 mg/d) erreicht werden. Ein direkter Vergleich dieser beiden medikamentösen Optionen steht noch aus, allerdings dürfte der Einsatz von Carvedilol neben der besseren Verträglichkeit auch mit einer erhöhten Wirksamkeit einhergehen. Sollten Patienten diese medikamentöse Therapie nicht vertragen (ca. 1/3 dieser Patienten) oder der Ausgangsblutdruck dieser Patienten zu niedrig sein bzw. Kontraindikationen (schwere COPD, Herzinsuffizienz) gegen den Einsatz von Betablockern vorliegen, so wird alternativ die Varizenbandligatur zur Primärprophylaxe eingesetzt. Bei kleinen Varizen soll, wenn keine medikamentöse Primärprophylaxe durchgeführt wird, jährlich der Varizenstatus kontrolliert werden, bei Zirrhose und fehlenden Varizen genügt die gastroskopische Kontrolle alle 2 Jahre.

Die Therapie der akuten Varizenblutung beginnt bei jedem Zirrhotiker mit einer medikamentösen Therapie durch vasoaktive Medikamente (Somatostatin, Terlipressin) zusammen mit einer sofort durchzuführenden Antibiotika-Prophylaxe. nach dem Start der medikamentösen Therapie soll möglichst frühzeitig (innerhalb von 6 Stunden idealerweise) eine Gastroskopie mit gleichzeitiger endoskopischer Bandligatur der Ösophagusvarizen erfolgen. nach erfolgreicher Ligatur soll die medikamentöse Therapie 2–5 Tage fortgesetzt werden und im Anschluss eine Sekundärprophylaxe zur Verhinderung weiterer Varizenblutungen erfolgen. Für den Fall, dass bei einem Child-Pugh-B-Patienten trotz medikamentöser Therapie zum Zeitpunkt der Endoskopie noch eine akute Blutung vorliegt oder wenn die Varizenblutung bei einem Child-Pugh-B-Patienten auftritt, sollte im Anschluss an die endoskopische Blutstillung durch Varizenligatur innerhalb von 72 Stunden eine frühzeitige TIPS-Implantation erfolgen, da dies zu einem deutlich besseren Patientenüberleben führt. Auch im Falle des Versagens der endoskopischen Blutstillung soll frühzeitig die TIPS-Implantation erwogen werden, bevor der Patient durch rezidivierende frustrane endoskopische Blutstillungsversuche in einem schlechten Allgemeinzustand kommt. Der Patient mit suffizienter endoskopischer Blutstillung soll in weiterer Folge eine kombinierte Sekundärprophylaxe mit wiederholten endoskopischen Bandligaturen bis zur Varizeneradikation gemeinsam mit einer kontinuierlichen medikamentösen Sekundärprophylaxe mit Propranolol (Carvedilol bisher durch Studien nicht belegt, aber meiner Meinung nach wegen der besseren Verträglichkeit zu bevorzugen) erfolgen.
Im Falle einer Fundusvarizenblutung ist die Therapie der Wahl die Fundusvarizenklebung mit Cyanoacrylat, da dieses im Vergleich zur medikamentösen Therapie bzw. Varizenbandligatur eine deutlich bessere Blutungskontrolle ermöglicht. Die Studienlage dazu ist jedoch weiterhin unbefriedigend.

Aszites, spontane bakterielle Peritonitis (SBP): Aszites wird grundsätzlich in unkomplizierten und refraktären Aszites eingeteilt, wobei der refraktäre Aszites 5–10 % aller Aszitesfälle ausmacht. Der unkomplizierte Aszites benötigt, wenn gering ausgeprägt, gar keine Therapie, je nach Schweregrad ist in weiterer Folge eine medikamentöse Therapie mit Spironolakton oder eine kombinierte medikamentöse Therapie mit Spironolakton und Furosemid erforderlich. Bei stark ausgeprägtem Aszites sollte initial immer eine Aszitespunktion durchgeführt werden: einerseits zur raschen Entlastung der Beschwerdesymptomatik der Patienten, andererseits aber gleichzeitig vor allen Dingen auch zur Diagnostik einer möglicherweise vorliegenden spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP). Zu deren Diagnostik sollte einerseits die Zellzahl aus dem Aszites bestimmt werden (> 250 neutrophile/μl gelten als beweisend) sowie Asziteskulturen in Blutkulturflaschen und zeitgleich auch Blutkulturen angelegt werden. Im Falle einer spontanen bakteriellen Peritonitis ist eine sofortige intravenöse Antibiotikatherapie entweder empirisch mit Amoxicillin-Clavulansäure oder Drittgenerations- Cephalosporinen oder gezielt nach Antibiogramm durchzuführen.
Ein refraktärer Aszites liegt dann vor, wenn sich ein Aszites medikamentös nicht mobilisieren lässt bzw. ein Frührezidiv eines Aszites nach einer Punktion medikamentös nicht verhindert werden kann (fehlendes Ansprechen auf Diuretika oder fehlende Verträglichkeit von Diuretika). Patienten mit refraktärem Aszites sollten jedenfalls hinsichtlich der Möglichkeit einer Lebertransplantation evaluiert werden, im Falle der Kontraindikation gegen oder bei zu erwartender längerer Wartezeit auf eine Transplantation kann als Überbrückung eine TIPS-Implantation erwogen werden, solange die Leberzirrhose nicht zu weit fortgeschritten ist (Child-Pugh-Score > 12). Als Alternative verbleibt die immer wieder durchzuführende Aszitespunktion, welche jedoch weder für Patienten noch für den Arzt befriedigend ist und auch im direkten Vergleich mit dem TIPS ein schlechteres transplantfreies Überleben gewährleistet.
Nach einer überstandenen Periode einer SBP sollten die Patienten eine Dauerprophylaxe (Sekundärprophylaxe der SBP) mit einem Chinolon erhalten. Inwieweit Patienten mit einer Child-C-Leberzirrhose auch bereits eine primäre Prophylaxe für eine SBP erhalten sollten, ist zwar datenmäßig gut belegt, wird von den Experten nach wie vor kontroversiell diskutiert.

Hepatorenales Syndrom (HrS): Das HRS ist die schwerste Komplikation der portalen Hypertension, tritt nur bei fortgeschrittener Leberzirrhose auf und ist oft die Folge einer spontanen bakteriellen Peritonitis. Das HRS ist eine Ausschlussdiagnose anderer Ursachen eines nierenversagens und wird in das klassische HRS Typ 1 (rasch progredientes nierenversagen bis zur Dialysepflichtigkeit innerhalb von 2–3 Wochen mit extrem hoher Mortalität) und dem etwas benigneren Typ-2-HRS (Kreatinin zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl, refraktärer Aszites, 1-Jahres-Überleben von 25 %) unterteilt. In beiden Fällen ist die Suche nach Infektquellen vorrangig wichtig, beim Typ-1-HRS kommt man trotz Vasopressortherapie (noradrenalin, Terlipressin) meist zu spät, beim Typ-2-HRS ist jedoch oft noch ausreichend Zeit, um den Patienten erfolgreich zur Lebertransplantation zu bringen.

Hepatische Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie wird heute als zerebrale Ammoniakintoxikation betrachtet, welche durch unzureichende Elimination von Ammoniak in der zirrhotischen Leber, zumeist durch kollaterales Shunting von Ammoniak an der Leber vorbei ins Hirn, verursacht wird. Die therapeutischen Strategien reichen von der Verhinderung der Ammoniakaufnahme im Darm durch Laktulose über den beschleunigten Ammoniakstoffwechsel im Muskel durch LOrnithin- L-Aspartat bis hin zur selektiven intestinalen Dekontamination durch das schwer resorbierbare Antibiotikum Rifaximin. Durch einzelne oder kombinierte Maßnahmen lässt sich die Enzephalopathie oft kontrollieren, insbesondere wenn präzipitierende Faktoren, wie akute Blutung oder übermäßiger Diuretika- Usus mit Elektrolytentgleisung vermieden werden. Als definitive Lösung von schweren Fällen stellt auch hier die Lebertransplantation die einzige kurative Therapie dar.

ZUSAMENFASSUNG: Durch die gemeinsame Anstrengung vieler Hepatologen konnte in den letzten 30 Jahren die Prognose der Komplikationen der portalen Hypertension deutlich verbessert werden und durch die Lebertransplantation steht zumindest in Österreich eine kurative Therapieoption für sämtliche Probleme der portalen Hypertension zur Verfügung. Dennoch stellt die Prävention des Auftretens chronischer Lebererkrankungen oder des Fortschreitens chronischer Lebererkrankungen hin zur Leberzirrhose die wichtigste Maßnahme zur Verbesserung von Lebensqualität und Überleben dieser Patienten dar.