Positionspapiere der ÖDG 2011: Exokrine Pankreasinsuffizienz und Diabetes mellitus

Prävalenz der exokrinen Pankreas – insuffizienz bei Patienten mit Diabetes

Als Goldstandard zur Diagnose der EPI gelten direkte (Enzym-)Messungen, die eine endoskopische Untersuchung mit Aspiration von Duodenalsekret nach intravenoser Verabreichung von Sekretin und Cholezystokinin notwendig machen¹. Mit dieser invasiven Methode konnte bei bis zu 43 % der Patienten mit Diabetes eine EPI nachgewiesen werden. Neuere Studien verwenden indirekte Tests zur Diagnostik, insbesondere die Bestimmung der Elastase-1 im Stuhl. Damit wurden vergleichbare EPI-Pravalenzen zwischen 26 % und 57 % bei Patienten mit Typ-1-Diabetes beschrieben^2-6. Eine schwere EPI, definiert als Elastase-1- Konzentration im Stuhl < 100 μg/g wurde dabei bei 25 % der Patienten festgestellt. Fur Patienten mit Typ-2-Diabetes gibt es Daten, die fur ca. jeden dritten Patienten eine EPI beschreiben, wobei mehr als die Halfte der Patienten – insgesamt rund 15 % – eine schwere EPI aufweisen⁴, ^6-9.
Eine grose Klassifikationsstudie mit 1.922 Diabetes- Patienten prufte anhand der verfugbaren Befunde und Daten die bisherige Diabetes-Klassifikation¹⁰. Die Klassifizierung des Diabetes mellitus erfolgt in 4 Typen: Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, andere spezifische Diabetestypen mit unterschiedlicher Pathogenese und Gestationsdiabetes. Unter den anderen spezifische Diabetestypen wird auch der pankreoprive Diabetes mellitus gereiht. In der Studie zeigte sich, dass mindestens 8 % der zuvor als Typ 1 oder 2 klassifizierten Patienten der Gruppe 3 („andere spezifische Diabetes-Typen“) zuzuordnen waren¹¹. Altere Publikationen sprechen von einer deutlich niedrigeren Pravalenz von nur 0,5–1,15 % pankreopriv bedingter Diabetesfalle^{12, 13}.

Pathophysiologie der Doppelerkrankung des Pankreas

Bei exokriner Pankreasinsuffizienz kommt es über unterschiedliche Mechanismen häufig auch zu einer Schadigung des endokrinen Pankreas und umgekehrt bei endokriner Pankreasinsuffizienz haufig auch zu einer Schadigung des exokrinen Anteiles. Atiopathogenetisch ist der gemeinsame Ursprung von exokrinen und endokrinen pankreatischen Vorlauferzellen ein wesentlicher Aspekt. Weiters kommt es im Rahmen einer Entzundung des Pankreas zu einer Storung der Betazellregeneration mit folgender Reduktion der Betazellmasse^14-16.

Diagnostik der exokrinen Pankreasinsuffizienz

Wegweisend ist hierzu die Anamnese. Typisch fur eine EPI sind Diarrhoe, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Blahungen, Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust, Steatorrhoe, Ubelkeit und Erbrechen¹⁷. Patienten mit einer Steatorrhoe, welche sich allerdings erst bei einer Reduktion der exokrinen Pankreasfunktion um 60–90 % entwickelt, sind gefahrdet fur eine Mangelernahrung¹⁷. Dabei besteht eine eindeutige Korrelation zwischen niedrigen Stuhl-Elastasewerten, erniedrigten Vitamin-D-Spiegeln und einer Osteoporose^{18, 19}.
Bei entsprechender Symptomatik folgt zur weiteren Diagnostik ein Funktionstest. Die Bestimmung der Elastase-1- Konzentration im Stuhl mittels Immunassay gilt als Standardtest, welcher mit direkten Tests und den mittels ERCP erhobenen Befunden korreliert^20-22. Bei der Elastase-1 handelt es sich um eine Endoprotease des pankreatischen Verdauungsenzymsekrets, welches wahrend der Darmpassage nicht gespalten wird und sich daher in ca. 5-facher Konzentration im Stuhl angereichert detektieren lasst²³. Bei EPI sinkt die Stuhlkonzentration der Elastase-1 und eignet sich damit als Marker der exokrinen Pankreasfunktion. Die Sensitivitat des Tests liegt bei ungefahr 65 % fur den Nachweis einer leichten und bis zu 100 % fur den Nachweis einer schweren EPI, die Spezifitat betragt uber 90 %^{22, 24}.

EPI-Screening bei Diabetespatienten

Bei der relativ hohen Pravalenz der EPI erscheint ein Screening bei Diabetespatienten mit gastrointestinalen Beschwerden (Diarrhoe, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Blahungen, Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust, Steatorrhoe, Ubelkeit und Erbrechen) sinnvoll^25-30.

Differenzialdiagnose der exokrinen Pankreasinsuffizienz

Die differenzialdiagnostisch in Erwagung zu ziehenden Erkrankungen ergeben sich aus der genannten Symptomatik der EPI¹⁷. Bei Diabetespatienten ist zusatzlich an eine autonome Neuropathie des Magen-Darm-Traktes sowie an gastrointestinale Nebeneffekte oraler Antidiabetika (Metformin, Acarbose, Inkretinanaloga) zu denken. Auch Zuckeraustauschstoffe wie die haufig verwendete Fruktose oder Sorbit konnen bei Unvertraglichkeit vergleichbare Symptome hervorrufen. Die Diagnose einer Gastroparese kann mit einer Magenszintigraphie erfolgen, ein Labor – screening, die sonographische und endoskopische Abklarung sowie der Wasserstoff-Atemtest zum Nachweis einer bakteriellen Fehlbesiedlung im Dunndarm erganzen die differenzialdiagnostischen Masnahmen³¹. Zusatzlich ist der Ausschluss eines Pankreaskarzinoms wichtig, welches bei Diabetes im Vergleich zur nichtdiabetischen Bevolkerung haufiger auftritt. Weitere Differenzialdiagnosen sind in Tabelle 2 zusammengefasst^{32, 33}.

Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz

Die Therapie der EPI besteht in einer ausreichenden Substitution von Pankreasenzymen. Bei schwerer Pankreas – insuffizienz sind pro Gramm Fett 2.000–4.000 Einheiten Lipase notig. Die Dosisfindung richtet sich nach den klinischen Beschwerden des Patienten mit dem Ziel der Beschwerdefreiheit. Eine Ernahrungsberatung zum moglichst guten Einschatzen der Fettmenge in der Nahrung und zur Vor – beugung von Mangelzustanden sollte zusatzlich erfolgen. Die Evidenz fur die Behandlung der Malabsorption durch Pankreasenzymsekretion ist sehr gut^{17, 30, 34-39}.
Ob durch eine Pankreasenzymsubstitution und die damit moglicherweise verbesserte und besser abschatzbare Nahrstoffresorption auch die Diabeteseinstellung verbessert wird, ist unklar – diesbezuglich fehlen randomisierte, kontrollierte, prospektive Studien.

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Version: 17. November 2011. © Österreichische Diabetes Gesellschaft; www.oedg.org