Narbenvermeidung und Narbenkorrektur aus Sicht der Dermatochirurgen

Klassifikation von „Problem“-Narben

Unter dem Begriff einer „Problem“-Narbe versteht man Narben, die verbreitert, eingefallen oder über das Hautniveau reichend, gerötet oder hyperpigmentiert sind oder querlaufend zu den natürlichen Spaltlinien der Haut. Darüber hinaus unterscheidet man noch hypertrophe Narben, welche in ihrer Ausdehnung auf den ursprünglichen Narbenbereich begrenzt sind, jedoch strangartig über das Hautniveau verdickt bestehen. Keloide (an typischen Lokalisationen wie Ohren, Schultern und Dekolletee) wiederum bilden nicht mehr auf den ursprünglichen Narbenbezirk beschränkte, teils groteske Narbenwucherungen.

Prophylaxe

Präoperative Planung

Eine genaue präoperative Planung unter Berücksichtigung von funktionellen und ästhetischen Aspekten ermöglicht die Bildung einer weichen, im Hautniveau liegenden und minimal sichtbaren Narbe. Der „Pinch-Handgriff“ mittels Daumen und Zeigefinger ermöglicht die Feststellung der korrekten Schnittführung entlang der Hautspannungslinien. Anatomische Falten wie Nasolabialfalte und Stirnfalten sowie Übergänge von einer anatomischen Region zur anderen (z. B. Wange/Nase) müssen bei der Planung von einfachen Exzisionen und lokalen Lappenplastiken berücksichtigt werden.

Exzisions- und Nahttechnik: In den meisten Fällen können kleine Hautveränderungen elliptisch exzidiert werden; das optimale Verhältnis von Länge zu Breite ist 3:1, wobei der Winkel der Wundecken etwa 30° betragen sollte. Eine exakte horizontale Adaptation kann – falls erforderlich – durch „Dog-Ear-Repair“ erreicht werden. Beim Wundverschluss sollte durch Verwendung von feinen Wundhäkchen anstatt der Pinzette ein Traumatisieren der Wundränder vermieden werden, zudem wird die Eversion der Wundränder erleichtert. In den meisten Fällen – d. h. wenn die Haut nicht zu dünn oder atroph ist – ist die Anwendung von Subkutannähten empfehlenswert und vermindert die Spannung der Hautnähte. In Fällen einer starken Wundspannung können hierbei langsam resorbierende Nahtmaterialien verwendet werden (z. B. Polydioxanon; PDS^®), die der Wunde über Wochen oder sogar Monate hindurch ausreichende Fes tigkeit verleihen und auf diese Weise eine Verbreiterung der Narbe verhindern können.
Eine besondere Technik zum Erzielen einer maximalen Eversion der Wundränder und Festigkeit des Wundverschlusses ist die so genannte Schmetterlingsnaht nach Breuninger. Abschließende Hautnähte – so diese überhaupt notwendig sind – sollten durch Einstechen in die Haut in einem 90°-Winkel zusätzlich zur Feinadaptation der Wundränder beitragen. Dabei sollte möglichst feines Nahtmaterial zur Vermeidung strickleiterartiger Nahtnarben verwendet werden. Ebenso sind monofile Fäden unbedingt geflochtenem Nahtmaterial vorzuziehen. Bei gestielten Lappenplastiken sollte der Lappen ausgedünnt und an die Gewebedicke der Empfängerregion angepasst werden, um eine Stufenbildung („Trap-Door-Effekt“) zu vermeiden.

Antibiotikaprophylaxe: Eine weitere Ursache für eine optisch störende Narbenbildung stellt die Wundinfektion dar, welche häufig zu einer Per-secundam-Heilung führt. Trotz strikter Antisepsis ist diese in Problemlokalisationen (z. B. Axilla, Perineum, äußeres Ohr, Nase) oft nicht zu vermeiden. Große Studien konnten zeigen, dass hierfür in den meisten Fällen die präoperative (bis 4 Stunden postoperativ) Einmalgabe eines Antibiotikums ausreicht, z. B. Cephalosporine der 1. Generation, Dicloxacillin, Clindamycin oder Azithromycin. Topische Antibiotika wie Mupirocin oder Bacitracin sowie Silbersulfadiazin sind aufgrund der Datenlage nicht zu empfehlen.

Postoperative Narbenprophylaxe

Narbensalben und Narbenpflaster: Seit den 1980er-Jahren finden verschiedene Narbensalben und Narbenpflaster auf der Basis von Silikongels oder -Sheets Anwendung sowohl in der postoperativen Narbenprophylaxe als auch zur Behandlung hypertropher Narben. Zu den Wirkmechanismen von Silikongel zählt neben einer vermehrten Hydratation der Wunde eine erhöhte Kollagenaseaktivität im Wundgewebe, verursacht durch eine erhöhte Temperatur unter dem Silikonfilm. Derzeitige Präparate werden als Gels angeboten, die in der Regel nach der Entfernung der Hautnähte über einige Monate täglich für 12–24 Stunden auf der Narbe belassen werden sollten. In der Regel reicht eine Applikation täglich. Mehrere Studien konnten zeigen, dass Silikongels bei zur hypertrophen Narbenbildung neigenden Personen die Bildung von Narben deutlich reduzieren bzw. bei bereits entstandenen hypertrophen Narben diese signifikant im Aussehen verbessern können. Andererseits ist bei Personen mit unauffälliger Narbenbildung in der Anamnese mit Silikongels kein signifikant besseres Erscheinungsbild der Narbe zu erreichen.
Eine weitere, häufig angewandte Narbenprophylaxe ist die Verwendung von Zwiebelextrakt-haltigen Externa. Zusätzliche Inhaltsstoffe wie Heparin und Allantoin sollen der überschießenden Bildung von Bindegewebe entgegenwirken. Mehrere kleinere Studien brachten eher zwiespältige Ergebnisse, sowohl was den prophylaktischen als auch den therapeutischen Effekt bei hypertrophen Narben betrifft. Gegenüber silikonhaltigen Gels bleiben diese Präparate daher Mittel der zweiten Wahl.

Kompressionstherapie: Bei der Druckoder Kompressionstherapie wird über einen Verband ein kontinuierlicher Druck von etwa 20 mmHg auf die Narbe ausgeübt. Durch den verminderten Kapillardruck und die damit verbundene verminderte Durchblutung soll der Stoffwechsel im Narbengewebe verlangsamt und somit eine verbesserte Ausreifung der kollagenen Fasern bewirkt werden. Als Resultat entsteht eine weiche, glatt-elastische Narbe. Je nach Größe und Lokalisation wird dabei speziell an den Körper angepasste Kompressionskleidung (Jacke, Hose, Handschuhe, Ohrclips, Socken) eingesetzt, welche möglichst 24 Stunden täglich über einen längeren (mitunter jahrelangen) Zeitraum getragen werden soll. Das Haupteinsatzgebiet für diese aufwändige Therapieform bilden erfahrungsgemäß großflächige Narben, insbesondere nach Verbrennungen, welche leicht hypertrophieren und zu Narbenkontrakturen neigen. Weiters wird die Kompressionstherapie auch zur Behandlung sowie vor allem zur Prophylaxe von Keloid(rezidiv)en angewandt. Neben der postoperativen Prävention mit Silikongel/Silikonfolien und Kompressionsverbänden ist bei hypertrophen Narben die intraläsionale Anwendung von Triamcinolonacetonid möglich. Eine alternative Therapieoption bei erythematösen Narben ist die Behandlung mit dem Farbstofflaser, während der fraktionierte CO₂-Laser optimale Behandlungsergebnisse bei hyper-/hypotrophen Narben erzielt.

Chirurgische Therapie

Eine operative Narbenrevision sollte frühestens 6–12 Monate postoperativ sowie nach erfolglosen konservativen Therapieversuchen und bei schmerzhaften oder funktionell beeinträchtigenden Narben in Erwägung gezogen werden.
Die einfachste Methode stellt die Exzision einer hypertrophen oder eingesunkenen Narbe dar. Eine Readaptation unter geringer Wundspannung ist wesentlich für eine erfolgreiche Narbenkorrektur. Uförmige Narben mit Trap-Door-Effekt müssen bei einer Revision ausgedünnt werden.

Z-Plastik: Durch 2 gegeneinander verlagerte Transpositionslappen wird die Spannungsrichtung verändert und bei Narbenkontrakturen ein Längengewinn erreicht (Abb. 1). Längere und strangförmige Narbenkontrakturen können durch eine fortlaufende Z-Plastik korrigiert werden.

W-Plastik und „Broken Line Closure“: Beide Techniken sind geeignet für Narben, die nicht entlang der Hautspannungslinien verlaufen. Bei der W-Plastik wird eine gespiegelte W-förmige Zickzacklinie entlang der Narbe angelegt, die horizontale Achse (W-Spitzen) entspricht den Hautspannungslinien. Bei der Broken-Line-Technik (Abb. 2) verläuft die Schnittführung entlang verschiedener geometrischer Formen (Halbkreis, Quad rat, Dreieck). Die resultierende irreguläre Narbe ist weniger störend als eine gerade verlaufende Narbe. Unregelmäßige Narbenoberflächen können durch eine Dermabrasion korrigiert werden.

Resümee

Zusammenfassend sollte die Indikation zu einer operativen Narbenkorrektur zurückhaltend gestellt werden. Eine reguläre Wundheilung ist charakterisiert durch eine initial entzündliche Infiltration und ein weiteres Abflachen der Narbe über einen Zeitraum von 6–12 Monaten. Erst danach sind eine endgültige Beurteilung der Narbe und eine weitere Therapieentscheidung möglich. Einfache konservative lokale Therapiemaßnahmen wie das sanfte Massieren der Narbe und lokale Silikongels, vor allem aber Geduld von Seiten der Patienten führen häufig nach Monaten zu ausgezeichneten kosmetischen Ergebnissen. In seltenen Fällen ist nach sorgfältiger Aufklärung eine operative Korrektur erforderlich, um ästhetisch und funktionell zufrieden stellende Narben zu erzielen.