Adenomyosis uteri und Fertilität

Epidemiologische Studien zeigen, dass zwischen 2 % bis 8 % der prämenopausalen Frauen von Endometriose betroffen sind. Eine rezent publizierte Studie unserer Abteilung ergab, dass trotz der hohen Prävalenz der Erkrankung die mittlere Zeitspanne vom Auftreten der ersten Symptome bis zur endgültigen Diagnose bei 11 Jahren liegt. Ein mögliches Fortschreiten der Erkrankung und die damit verbundene körperliche und psychische Belastung der Patientinnen sind oftmalig auftretende Folgeerscheinungen.
Neben der peritonealen, ovariellen oder der tief infiltrierende Endometriose (TIE) mit Beteiligung des Septum rectovaginale, der Scheide oder des Rektosigmoids stellt die Adenomyose eine weitere Entität der Erkrankung dar, welche isoliert, aber auch in Kombination mit den oben genannten Formen auftreten kann. Die Erstbeschreibung dieses Krankheitsbildes geht auf Rokitansky zurück, der die histopathologischen Kriterien der Adenomyose als „… im Myometrium gelegene Gewebsverbände aus glatter Muskulatur, Stroma und endometrialen Drüsen, die in unterschiedlichem Ausmaß in die glatte Muskulatur des Myometriums eindringen …“ bereits 1860 beschreib. Die Infiltration endometrialen Gewebes in das Myometrium kann entweder als diffuse Verbreiterung des Myometriums und der Junktionalzone imponieren, wobei auch knotige, an myomatöses Wachstum erinnernde Formen (Adenomyom) sowie seltene zystische Varianten auftreten können.

Diagnostik der Adenomyose

Nicht-invasive Verfahren zur Diagnose der Adenomyose sind primär die Transvaginalsonografie (TVS) und das MRT. Die TVS erreicht eine Sensitivität von ca. 70 % und eine Spezifität von 90 %. Somit ist die diagnostische Aussagekraft der TVS mit der gebräuchlichen MRT-Untersuchung zur nicht-invasiven Diagnosestellung der Adenomyosis uteri gleichzusetzen. Fokale Adenomyoseherde zeigen sich in der TVS oft als unscharf begrenzte, irregulär strukturierte, echoarme Herdbefunde im myometrialen Echo, das im Vergleich zum Adenomyoseherd echoreicher und homogen strukturiert erscheint. Der diffuse adenomyotische Befall des Uterus ist typischerweise im Fundus- und Hinterwandbereich zu finden. Als sonografisches Korrelat zeigt sich eine deutliche Verbreiterung der Hinterwand des Organs, im Vergleich zur Vorderwand im Verhältnis von 1:2 bis 1:3 (Abb. 1). Knotige Formen zeigen oft ein myomähnliches Erscheinungsbild, wobei im Gegensatz zum Myom ein unscharf begrenztes Randverhalten als auch zentrale Vaskularisation im Vordergrund stehen. Seltene zystische Formen können zusätzlich als iso- bis hyperechogene Zysten („Ground glass“-Phänomen) im Myometrium vorkommen. Rezente Studien konnten zeigen, dass die bereits aus der MR-Diagnostik bekannte Verbreiterung der Junktionalzone (Übergangsschicht inneres Endometrium zum Myometrium) zusätzliche Aussagekraft in der 3-D-TVS hat.

Therapiestrategien bei Adenomyosis

Nachdem histologische Kriterien der Adenomyose in bis zu 20 % aller Hysterektomiepräparate nachgewiesen werden können, stellen nur symptomatische Patientinnen eine Zielgruppe für medikamentöse oder operative Therapieoptionen dar.

Fertilitätsverbessernder Effekt der Adenomyose-reduzierenden Chirurgie: Der Einfluss der Adenomyosis auf die Fertilität wird neben den klassischen Symptomen wie Dysmenorrhö nach wie vor kritisch diskutiert. Obwohl es bis dato keine klaren und schlüssigen Studien gibt, die zeigen, dass Adenomyose direkt mit Sub- oder Infertilität verbunden ist, legen retrospektive Analysen zur chirurgischen Therapie mögliche positive Effekte auf das Fertilitätsoutcome nahe.
Neben bekannten medikamentösen Therapien wie Pille oder Hormonspirale oder der einfachen Hysterektomie als Ultima ratio sollen organerhaltende chirurgische Optionen kurz beleuchtet werden.
Bis dato existieren nur 4 Studien in Form von Fallserien, welche den Effekt der Adenomyose-reduzierenden Chirurgie auf Schwangerschaftsraten und Symptomreduktion untersucht haben (Tab.), wobei prospektiv-randomisierte Untersuchungen fehlen. Prinzipiell wurden die konservativ-chirurgische Interventionen der Adenomyomresektion und eine neuartige volumenreduzierende Operation („triple-flap technique“ nach Fujshita und Osada) evaluiert. Die gesamte Lebendgeburtrate nach konservativer Intervention durch Adenomyomresektion betrug bei den Studien von Tadjerouni et al., Takeuchi et al. und Strizhakov et al. 36,2 % (21 von 58 Patientinnen). Hingegen ergab die „Triple-Flap“-Technik in einer modifizierten Version (Fujshita und Osada et al.) eine Gesamtlebendgeburtrate von über 50 %.

ZUSAMMENFASSEND kann gesagt werden, dass die Rolle der Adenomyose hinsichtlich Beeinflussung der Fertilität ungenügend evaluiert ist. Die Studienlage zum Thema Verbesserung der Fertilität durch organerhaltende chirurgische Intervention ist limitiert durch retrospektive, nicht-randomisierte und durch niedrige Patientenzahlen limitierte Studienergebnisse. Trotzdem ist eine signifikante Reduktion der Symptomatik und beachtliche Erhöhung der Schwangerschaftsraten nach organerhaltender Operation bei ausgeprägter Adenomyosis in einigen Fallserien erwähnenswert. Diese Methoden sollten bei einem ausgewählten Patientenkollektiv zumindest erwogen und an spezialisierten Zentren durchgeführt werden.