Diabetes und Auge: aktuelle Therapiestandards

Diabetes mellitus verursacht am Auge verschiedene Spätschäden: Es kann zu Augenmuskelparesen sowie zur früheren Entstehung einer Katarakt kommen. Häufiger ist jedoch der hintere Augenabschnitt von den Folgen des Diabetes betroffen. Dies zeigt sich im Auftreten einer diabetischen Retinopathie, Makulopathie oder Optikusneuropathie. Die Inzidenz der Spätschäden korreliert einerseits mit der Dauer der Erkrankung und anderseits mit der Blutzuckereinstellung. Die diabetische Retinopathie ist neben dem Glaukom die häufigste Erblindungsursache.

Epidemiologie

Die Prävalenz der diabetischen Retinopathie liegt, je nach Studien, bei 30 bis 40 %. Bei Typ-1-Diabetes zeigt sich nach fünf Jahren bei 20 bis 25 % der Patienten eine Retinopathie, nach 15 bis 20 Jahren liegt die Inzidenz bei 95 %. Nach 20 Jahren Diabetesdauer weisen über 50 % eine proliferative Retinopathie auf.
Bei Typ-2-Diabetes besteht bereits bei Diagnosestellung bei 30 % der Patienten eine Retinopathie. Fünf bis zehn Prozent der Patienten mit nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus (NIDDM) und 30 % der Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes (IDDM) entwickeln eine proliferative diabetische Retinopathie.
Eine diabetische Makulopathie zeigt sich bei 15 % der Typ-1-Diabetiker nach 15 Jahren Erkrankungsdauer und bei 14 % (NIDDM) bzw. 25 % (IDDM) der Typ-2-Diabetiker.

Risikofaktoren

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung und die Progression einer Retinopathie sind Diabetesdauer, metabolische Kontrolle, arterielle Hypertonie, hormonelle Umstellungen, Hyperlipidämie und Absenkung des HbA_1c durch Therapieoptimierungen. Eine optimale Einstellung des Diabetes reduziert sowohl deutlich das Risiko des Auftretens als auch die Gefahr der Progression der diabetischen Retinopathie. Allerdings gibt es keinen unteren Grenzwert für den HbA_1c, ab dem das Risiko nicht erhöht ist, sondern es besteht eine lineare Relation zwischen erhöhtem HbA_1c-Wert und Retinopathie-Risiko.
Risikofaktoren für das Auftreten einer diabetischen Makulopathie (Makulaödem) sind arterielle Hypertonie und renale Anämie.

Klassifikation

Bei der diabetischen Retinopathie (DRP) unterscheidet man zwischen einer nichtproliferativen (NPDRP) und einer proliferativen Form (PDRP). Je nach Anzahl und Auftreten der mikrovaskulären Anomalien teilt sich die NPDRP in eine milde, mäßige und schwere Form. Die Einteilung der PDRP erfolgt nach der Lokalisation der auftretenden Gefäßneubildungen. Man unterscheidet zwischen Neovaskularisationen auf der Papille oder an anderer Stelle am Augenhintergrund.

Kontrolluntersuchungen

Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft empfiehlt für Patienten mit Diabetes mellitus folgende Untersuchungsintervalle:
Häufigere Untersuchungsintervalle sind erforderlich bei Schwangerschaft, Absenkung des HbA_1c-Wertes durch Therapieoptimierung und nach Kataraktoperation. In diesen Fällen sollten die Kontrolluntersuchungen alle drei Monate stattfinden.

Ophthalmologische Therapie

Neben einer effizienten metabolischen Kontrolle sowie Optimierung der Blutdruckwerte durch den Internisten stehen folgende ophthalmologische Therapiemöglichkeiten der diabetischen Retinopathie zur Verfügung: fokale oder gitterförmige Laserkoagulation, panretinale Laserkoagulation, intravitreale Applikation von Anti-VEGF oder Steroiden oder chirurgische Methoden mit einer Glaskörperoperation (Vitrektomie).
Eine panretinale Laserkoagulation mittels Argonlaser ist bei proliferativer PDRP indiziert. Die Laserbehandlung erfolgt ambulant in drei bis fünf Sitzungen über vier bis sechs Wochen. Es werden zwischen 1.500 und 3.000 Laserherde gesetzt. Da die Laserbehandlung eine bestehende Makulopathie verschlechtern kann, sollte diese – falls vorhanden – zuerst behandelt werden. Bei schwerer NPDRP ist eine lockere panretinale Laserkoagulation mit 600 Herden möglich, um die Progredienz zu reduzieren.
Die Therapieoptionen des diabetischen Makulaödems sind eine fokale oder gitterförmige Laserkoagulation und/oder eine intravitreale Applikation von Anti-VEGF-Substanzen oder Steroiden.
Eine Indikation zur Laserbehandlung besteht bei Patienten mit milder bis mäßiger NPDRP mit klinisch signifikantem Makulaödem außerhalb der Fovea. Bei der fokalen Laserbehandlung werden undichte Mikroaneurysmen koaguliert, während bei der gitterförmigen Behandlung das gesamte Ödemareal regelmäßig mit Herden besetzt wird. Eine Laserbehandlung kann wiederholt werden, dies sollte jedoch nicht zu früh erfolgen, da es bis zu vier Monate dauern kann, bis sich das Ödem zurückgebildet hat.
Bei einem zentralen Makulaödem, welches mit einer Reduktion der Sehleistung einhergeht, kommt mit der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) von Anti-VEGF eine weitere Therapieoption zum Einsatz. Der Wachstumsfaktor VEGF, welcher in diabetischen Augen in erhöhter Konzentration vorhanden ist, führt durch proliferations- und permeabilitätssteigernde Wirkung zu Gefäßneubildung und Leckage mit Bildung eines Makulaödems. Der Einsatz von Präparaten, die gezielt gegen diesen Wachstumsfaktor wirken, ist eine gute therapeutische Möglichkeit. Die IVOM erfolgt im Rahmen einer tagesklinischen Aufnahme in Intervallen von vier Wochen für drei Monate. Zur Verfügung stehen Avastin^® (Bevacizumab), Macugen^® (Pegaptanib), Eylea^® (Aflibercept) und Lucentis^® (Ranibizumab). Zugelassen für die Therapie des diabetischen Makulaödems ist bisher nur der Anti-VEGF-Blocker Ranibizumab, alle anderen genannten Medikamente kommen „off label“ zum Einsatz. Die Injektionen erfolgen so lange, bis über drei Nachkontrollen ein stabiler Visus erreicht wird. Das bedeutet für die Patienten eine hohe Behandlungsfrequenz im ersten Jahr und stellt oft eine Herausforderung dar. Bisherige Studien (RESTORE-Studie, ­RESOLVE-Studie, DRCR-Studie) habe gezeigt, dass die Kombination aus intravitrealer Medikamentenapplikation mit anschließender Laserkoagulation zu signifikant besseren Visusergebnissen führt als die Laserbehandlung alleine. In der Praxis ist es empfehlenswert, zuerst mit einer IVOM zu beginnen und gegebenenfalls nach einigen Monaten eine Lasertherapie anzuschließen.
Bei Patienten mit therapierefraktärem Makulaödem kann mit intravitrealen Steroidinjektio­nen (Triamcinolon) und nachfolgender Laserbehandlung eine Visusverbesserung erreicht werden. Da die Steroidapplikation unter anderem zur Entwicklung einer Katarakt führt, sollte sie nur bei bereits kataraktoperierten Patienten durchgeführt werden. Die intravitreale Injektion von Triamcinolon ist ebenfalls eine Off-Label-Therapie. Steroidimplantate (Dexamethason, Fluocinolonacetonid), die ebenfalls intravitreal appliziert werden, stellen ebenfalls eine interessante Therapieoption dar.

Chirurgische Therapie, Vitrektomie

Indikationen für eine Glaskörperoperation (Vitrektomie) sind nicht resorbierbare Glaskörperblutungen sowie eine traktive Ablatio retinae mit Makulabeteiligung im Rahmen einer proliferativen diabetischen Retinopathie. Patienten mit Makulaödem profitieren ebenfalls von einer Vitrektomie. Im Rahmen der Vitrektomie wird die Membrana limitans interna entfernt, wodurch vermehrt Flüssigkeit und auch VEGF in den Glaskörperraum wegdiffundieren können. Bisher durchgeführte Studien zeigen zwar eine Reduktion des Makulaödems im OCT, jedoch kommt es kaum zu einer Visusverbesserung durch die Operation. Weitere prospektive Studien mit einer größeren Fallzahl sind notwendig, um die Rolle der Vitrektomie zu klären.