Akanthamöben-Keratitis bei Linsenträgern

Die Akanthamöben-Keratitis (AK) ist eine weltweit vorkommende, meist einseitige und oft schwer verlaufende Infektion der Kornea. Die ersten dokumentierten AK-Fälle stammen aus den frühen 1970er-Jahren und betrafen Menschen, die sich, typischerweise bei landwirtschaftlicher Tätigkeit, am Auge verletzt und dieses dann mit verunreinigtem Wasser ausgewaschen hatten. Ab Mitte der 1980er-Jahre traten vermehrt Fälle bei Kontaktlinsenträgern auf, und heute sind, zumindest in den Industrienationen, über 90 % der AK-Fälle kontaktlinsenassoziiert.

Risikofaktoren und Epidemiologie

Als wichtigste Risikofaktoren gelten das Tragen von Kontaktlinsen, insbesondere von weichen Kontaktlinsen, schlechte Kontaktlinsenhygiene und Mikroläsionen in der Kornea. Die Amöben gelangen mit dem Leitungswasser oder über die Luft in den Linsenbehälter, können sich dort bei schlechter Reinigung des Behälters ansiedeln und vermehren und gelangen dann mit dem Einsetzen der Linse ins Auge.
Grundsätzlich kommt die AK weltweit vor, jedoch stammen die meisten dokumentierten Fälle aus den USA und Europa, was einerseits damit zusammenhängt, dass es hier besonders viele Kontaktlinsenträger gibt, andererseits aber auch damit, dass in vielen anderen Ländern gar nicht auf Akanthamöben untersucht wird. In Mitteleuropa treten jährlich etwa 1–3 Fälle/Million Einwohner auf.

Symptomatik

Die Inkubationszeit der AK beträgt einige Tage bis Wochen. Erste Anzeichen sind hohe Lichtempfindlichkeit, starker Tränenfluss, Rötung (Abb. 1) und heftige, meist im Vergleich zum klinischen Bild überproportionale okuläre Schmerzen. Auch ein Fremdkörpergefühl und Lidschwellungen sind sehr häufig. Grundsätzlich handelt es sich bei der AK um eine diffuse Entzündung der Kornea, wobei sich zwei Stadien unterscheiden lassen.
Im ersten Stadium sind die Erreger auf das Epithel beschränkt, es kommt zu epithelialen Mikroerosionen oder mikrozystischen Ödemen und pseudodendritischen epithelialen Läsionen. In diesem Stadium sind die Therapiechancen noch sehr gut.
Im zweiten Stadium kommt es zu perineuralen und stromalen Infiltraten. Die Amöben dringen tief ins korneale Stroma ein, oft bis zur Descemet-Membran. Das charakteristische 360°-Ringinfiltrat tritt aber nur in etwa 50 % der Fälle auf. Relativ häufig entwickelt sich eine Limbitis, mitunter auch eine Skleritis oder eine Chorioiditis. Die AK ist wegen der radialen Neuritis insgesamt eine ausgesprochen schmerzhafte Infektion.

Diagnostik und Therapie

Grundsätzlich sollte bei einer antibiotikaresistenten Keratitis immer, auch bei Nichtkontaktlinsenträgern, an eine AK gedacht werden. Das klinische Bild ist oft nur schwer von einer fungalen, bakteriellen oder einer Herpes-simplex-Keratitis zu unterscheiden. Sehr oft wird sogar eine anfängliche leichte Besserung nach antifungaler, antibakterieller oder antiviraler Therapie beobachtet, wodurch die tatsächliche Diagnose erschwert wird. Das Untersuchungsmaterial der Wahl sind Hornhautgeschabsel oder unter Lokalanästhesie entnommene Hornhautepithelproben. Vor allem wenn die Patienten bereits anbehandelt sind, sollte zusätzlich zur Kultur ein molekularbiologischer Nachweis (PCR) angestrebt werden. Eine Untersuchung der Kontaktlinsen und des Kontaktlinsenbehälters kann die Diagnose erhärten. Allerdings muss festgehalten werden, dass auch Kontaktlinsenbehälter von vollkommen asymptomatischen Kontaktlinsenträgern oft mit Akanthamöben kontaminiert sind.
Akanthamöben weisen zwei verschiedene Stadien auf, ein Trophozoiten- und ein Zystenstadium. Die Trophozoiten sind flach, etwa 15 bis 45 µm groß und haben an der Zelloberfläche charakteristische Fortsätze, die sogenannten Akanthopodien (Abb. 2a). Die Zysten (Abb. 2b) sind doppelwandig, mit einer äußeren, gefalteten Ektozyste und einer inneren, sternförmigen, polygonalen oder runden Endozyste. Wo die Endozyste auf die Ektozyste trifft, sind Poren ausgebildet, die mit einem Deckel verschlossen sind. Bei der Exzystierung schlüpft die Amöbe durch eine dieser Poren und hinterlässt eine leere Zyste. Zurzeit werden 22 Akanthamöben-Genotypen unterschieden (T1–T22); die meisten AK-Isolate fallen in den Genotyp T4, allerdings enthält dieser Genotyp auch apathogene Stämme, außerdem traten auch schon zahlreiche andere Genotypen als Erreger auf.
Als Therapie der ersten Wahl gilt das Entfernen des infizierten Gewebes mit anschließender langfristiger lokaler Kombinationstherapie zweier Desinfektionsmittel, nämlich eines Biguanids (Polyhexamethylenbiguanid oder Chlorhexidin) mit einem Diamidin (Propamidinisethionat oder Hexamidindiisethionat). Zu Beginn der Therapie sollten die Substanzen stündlich alternierend eingetropft werden, auch nachts. Nach frühestens 48 Stunden kann auf 4–6-mal täglich reduziert werden, um die Nebenwirkungen möglichst gering zu halten. Der Therapieerfolg sollte regelmäßig, und zwar bis etwa 6 Monate nach dem Abklingen der Symptome, kontrolliert werden. Aufgrund der Fähigkeit der Akanthamöben, im Gewebe Zysten zu bilden, sind Rezidive auch nach anfänglich erfolgreicher Therapie sehr häufig.

Resümee

Akanthamöben sind neben den Pseudomonaden und Staphylokokken die häufigsten Erreger von kontaktlinsenassoziierter Keratitis. Außerdem können Akanthamöben, insbesondere für den Kontaktlinsenträger, auch insofern eine Rolle spielen, da sie als Wirtszellen und Vehikel für Bakterien, beispielsweise auch für Pseudomonaden, dienen können.
Eine rasche Diagnose und eine möglichst sofort einsetzende Therapie sind entscheidend für eine gute Prognose. Wenn die Amöben bereits tief in das korneale Stroma vorgedrungen sind und dort Zysten bilden, ist die Therapie schwierig und ein Wiederaufflammen der Infektion nach abgeschlossener Therapie häufig.
Die Akanthamöben-Keratitis kann durch strikte Kontaktlinsenhygiene weitgehend vermieden werden. Wichtig sind in diesem Zusammenhang die sorgfältige Reinigung und regelmäßige Erneuerung der Kontaktlinsen und des Kontaktlinsenbehälters, das Verwenden geeigneter Kontaktlinsenpflegesysteme und natürlich das Waschen der Hände vor der Handhabung der Linsen.