Allergie aus HNO-Perspektive

In Österreich sind etwa 20 % der Bevölkerung Allergiker, wobei die Häufigkeit der Diagnose in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen hat. Die häufigste unter den allergischen Erkrankungen ist die allergische Rhinitis. Die Grundlage einer jeden Allergie ist eine spezifische Immunreaktion, wobei die Phase der Sensibilisierung von der Effektorphase zu unterscheiden ist.

In der Sensibilisierungsphase wird der Körper sensibel für ein bestimmtes Allergen. Diese Phase kann zwischen wenigen Tagen und mehreren Jahren andauern. Die Effektormechanismen nach neuerlichem Allergenkontakt verursachen erst die eigentlichen Symptome. Eine Allergie kann in unterschiedlichen Ausprägungen auftreten, dies wird auch als Reaktionstyp bezeichnet und in Typ I bis IV eingeteilt.

Allergische Rhinitis am häufigsten

Aus Sicht der HNO sind vorwiegend Typ- I- (oder auch Soforttyp-)Allergien von Interesse, zu denen auch die allergische Rhinitis zählt. Die typischen Symptome der allergischen Rhinitis sind eine behinderte Nasenatmung, Hypersekretion der Nase, nasaler Juckreiz und Niesattacken. Häufig sind die Beschwerden nicht nur auf die Nase begrenzt, Konjunktivitis sowie Abgeschlagenheit und ein allgemeines Krankheitsgefühl können zusätzlich vorhanden sein. In der täglichen Praxis geben die Patienten auch häufig eine störende Sekretion im Rachen- und Halsbereich an („postnasal drip“), die oft mit einem Räusperzwang vergesellschaftet ist. Bei derartigen Beschwerden kann daher auch an eine nasale Ursache gedacht werden.

Die häufigsten Auslöser der allergischen Rhinitis in Österreich sind Gräserpollen, Birkenpollen, Katzenhaare und Hausstaubmilben. Bei der häufigen klassischen Pollenallergie treten die Symptome vorwiegend saisonal auf. Hingegen sind Reaktionen auf Hausstaubmilben, Schimmel oder Tierepithelien meist ganzjährig zu finden. Etwa 60 % der Patienten reagieren zusätzlich auch auf unspezifische Reize wie Rauch, Umweltgifte oder Temperaturschwankungen empfindlicher als Gesunde. Man spricht dann von einer nasalen Hyperreaktivität; auch diese lässt sich gut therapieren.

Weitere Komorbiditäten wie Asthma, Nahrungsmittelallergien und atopische Ekzeme sind regelmäßig nachzuweisen und können sich auch als Folge einer unzureichend therapierten allergischen Rhinitis entwickeln. Oft vergehen Monate bis Jahre, bis allergische Beschwerden der richtigen Diagnostik und Therapie zugeführt werden. Das Risiko, im Verlauf ein Asthma bronchiale zu entwickeln, ist bei Patienten mit allergischer Rhinitis 3-mal höher als in der Normalbevölkerung. Um dies zu verhindern, sind eine rechtzeitige und gezielte Diagnostik und Therapie wichtig, aber auch um Einschränkungen der Lebensqualität auf ein Minimum zu reduzieren.

Massive Einschränkungen der Lebensqualität

Es konnte gezeigt werden, dass die nichttherapierte allergische Rhinitis zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität mit Schlafstörung, schlechterer Leistungsfähigkeit im Berufs- und Alltagsleben, Einschränkungen in der Freizeit und beim Sport sowie bei Schulkindern zu schlechteren Schulerfolgen führen kann. Diese Folgen der Nichttherapie führen in Österreich zu geschätzten sozioökonomischen Gesamtkosten von 1,5 Milliarden Euro jährlich.

Anamnese in der Allergiediagnostik

Grundlegend für die Allergiediagnostik ist eine zielgerichtete Anamnese. Von Bedeutung sind vor allem die Berufs- und Familienanamnese sowie Fragen nach Dauer und Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden. Auch Fragen nach möglicher Exposition und eine genaue Beschreibung der Symptome sollte ein Begutachtungsgespräch enthalten. Bei positiver Anamnese folgt die Durchführung eines Hauttests (Skin-Prick-Test) sowie ein laborchemischer PRIST- und RAST-Test.

Wichtig: Antihistaminika, kortisonhaltige Salben und Cremes müssen zumindest 72 Stunden vor einer geplanten Testung pausiert werden, um keine falsch negativen Ergebnisse zu erhalten.

Mit Hilfe des Hauttests kann rasch und gezielt eine Sensibilisierung auf die häufigsten Allergene nachgewiesen werden. Die Auswahl der Allergene erfolgt individuell, basierend auf dem Anamnesegespräch. Beim Hauttest werden die Hautrötung und die Quaddelgröße beurteilt. Die Diagnose der allergischen Rhinitis ist gesichert, wenn mindestens zwei typische Allergiesymptome und ein positives Testergebnis zu finden sind. Ein Prick-Test kann in beinahe jedem Alter erfolgen und ist praktisch schmerzfrei.
Nach durchgeführtem Hauttest kann eine Blutabnahme mit Bestimmung des Gesamt-IgE und des spezifischen IgE eine Sicherung der Diagnose bringen beziehungsweise kann sie bei fraglichen Test-ergebnissen sehr sinnvoll sein.

Seit wenigen Jahren sind zusätzlich Allergenchip-Systeme verfügbar. Damit können aus geringen Mengen Serum Sensibilisierungen auf bis zu 300 Allergene nachgewiesen werden. Publikationen aus den Jahren 2018 und 2019 zeigten erste vielversprechende Ergebnisse.

Mögliche Differenzialdiagnosen

Auch mögliche Differenzialdiagnosen sind wichtig zu bedenken und sollten gezielt abgeklärt werden. Bei neuaufgetretenen, einseitigen Symptomen sollte kurzfristig eine weitere Abklärung eingeleitet werden. Auch das Patientenalter spielt eine Rolle: Während im Kindesalter häufiger hypertrophe adenoide Vegetationen und die virale Rhinitis zu finden sind, sollte im Erwachsenenalter auch an anatomische Ursachen wie eine schiefe Nasenscheidewand oder eine chronische Sinusitis gedacht werden. Diese Entitäten sind in der Regel anamnestisch und nach erfolgter Inspektion gut von einer allergischen Rhinitis abzugrenzen.

Therapieoptionen

Aktuelle Therapieempfehlungen werden regelmäßig durch die ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) herausgegeben und an den aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst. Die derzeit gültigen Guidelines von 2016 empfehlen weiterhin ein Stufenschema entsprechend dem Schweregrad. Das überarbeitete Klassifizierungssystem umfasst jetzt die Kategorien der intermittierenden (> 4 Tage/Woche) und persistierenden (> 4 Wochen/Jahr) allergischen Rhinitis. Die Symptome werden in leichtgradig, mittel- und schwergradig unterteilt, abhängig davon, ob die Symptome zu einer Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten führen.

Als Basistherapie sollte immer die Allergenkarenz im Vordergrund stehen. Als zusätzliche Therapieformen stehen die spezifische Immuntherapie und rein symptomatische Therapieformen zur Verfügung. Laut Leitlinie sollten zunächst nasale oder orale Antihistaminika der neuesten Generation eingesetzt werden. Zusätzlich können, abhängig vom Schweregrad, topische Steroide, Leukotrienantagonisten oder Cromoglicinsäurepräparate eingesetzt werden.

Bei der spezifischen Immuntherapie werden geringe Dosen des auslösenden Allergens in Tropfen- oder Tablettenform angeboten oder subkutan über einen längeren Zeitraum (2‒3 Jahre) injiziert. Laut Guideline ist die spezifische Immuntherapie ab der Stufe der mittel- bis schwergradigen allergischen Rhinitis indiziert.

Durch die EUFOREA (European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases) wurde 2018 eine Empfehlung zur Adaptierung des Stufenschemas publiziert: Für die symptomatische Therapie der milden bis mittelgradigen Verlaufsformen werden einfach anzuwendende, raschwirksame und effektive Kombinationspräparate empfohlen. Diese Effekte konnten für Kombinationspräparate aus einem intranasalen Steroid und einem intranasalen Antihistaminikum (zum Beispiel MP-AzeFlu) gezeigt werden. Bei 95 % der Patienten konnte in den ersten sieben Tagen nach Therapiebeginn eine Symptomkontrolle der nasalen Beschwerden gezeigt werden.

Patienten, die mit einem oralen Antihistaminikum allein beschwerdefrei sind, sollten diese Therapie nicht anpassen. Für saisonale und schwergradige, intermittierende Beschwerden wird weiterhin eine subkutane spezifische Immuntherapie (SCIT) oder eine sublinguale spezifische Immuntherapie (SLIT) empfohlen. Eine Empfehlung zur Allergenkarenz bleibt ebenso wie die übrigen Empfehlungen für die allergische Rhinitis weiterhin aufrecht.