Der entgleiste Diabetiker

Ketoazidotische und hyperglykämisch-hyperosmolare Stoffwechselentgleisungen

Die Inzidenz von schweren ketoazidotischen Stoffwechselentgleisungen beträgt 4–8 pro 1.000 Diabetiker pro Jahr. Hyperglykämisch-hyperosmolare Stoffwechselentgleisungen sind seltener; die Mortalität ist jedoch aufgrund der davon vorwiegend Betroffenen – das heißt ältere Typ-2-Diabetiker – deutlich höher.

Einen Überblick über die beiden Formen gibt die Tabelle. Die Übergänge zwischen den beiden Formen sind fließend, und ihre Therapie unterscheidet sich nicht wesentlich.

Ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen

Schwere ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen (definiert durch pH < 7, Serum- Bikarbonat < 10 mmol/l und Stupor oder Koma) treten insbesondere bei Patienten mit Typ-1-Diabetes durch den absoluten Insulinmangel auf. Dies kann sowohl bei der Erstmanifestation der Fall sein als auch bei Unterbrechung der Insulinzufuhr, insbesondere bei Patienten mit Insulinpumpe, aber auch bei schweren Infekten. Sie erfordern in erster Linie den raschen Ausgleich des durch die Hyperglykämie und in der Folge Polyurie verursachten Flüssigkeitsmangels sowie eine kontinuierliche Insulinapplikation durch Perfusor und den Elektrolytausgleich.

Zur Volumensubstitution sind mehrere Liter (in den ersten 30–60 Minuten 1 Liter) einer kristalloiden Lösung mit einer Elektrolytzusammensetzung, die jener des Plasmas möglichst entspricht (zum Beispiel ELO-MEL isoton^®), erforderlich. Die sogenannte physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) ist nicht physiologisch, weil sie 154 mmol/l Natrium und 154 mmol/l Chlorid enthält und damit eine hyperchlorämische Azidose mit Aggravierung der Stoffwechselentgleisung begünstigen kann.

Die Insulinapplikation sollte jedenfalls kontinuierlich über einen Perfusor erfolgen, an die aktuellen Blutzuckerwerte angepasst und bis zum Ausgleich der Azidose fortgeführt werden. Erst dann sollte auf eine subkutane Insulinverabreichung umgestellt werden. Eingangs kann eine intramuskuläre/subkutane Insulininjektion von 8–12 Einheiten eines rasch wirksamen Insulinanalogons (NovoRapid^®, Humalog^®, Apidra^®) verabreicht werden.

Hinsichtlich der Elektrolyte ist in erster Linie auf Kalium zu achten, das durch die Azidose im Plasma anfangs sogar erhöht sein kann, durch den Ausgleich der Azidose und die Insulingabe dann aber rasch absinken kann und substituiert werden muss. Die Azidose kann auch durch eine Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund von Dehydrierung mitverursacht sein. Die Nierenfunktion erholt sich bei nicht vorbestehender Nierenschädigung jedoch durch Volumensubstitution meist zur Gänze. Die Gabe von Natriumbikarbonat hat lediglich bei pH-Werten unter 7,0 einen Platz. Die zur Flüssigkeitssubstitution verwendeten Infusionslösungen sollten allerdings ein organisches Salz enthalten, aus welchem Bikarbonat gebildet werden kann. Eine Phosphatgabe ist meist nicht erforderlich.

Eine Überwachung der Patienten mit engmaschigen Kontrollen ihrer Laborbefunde ist jedenfalls erforderlich, am besten auf einer Überwachungsstation.

Bewusstseinsbeeinträchtigungen korrelieren besser mit der Serumosmolalität als mit dem Ausmaß der Azidose. Bei komatösen Patienten mit einer Serumosmolalität unter 320 mosmol/l sollte jedenfalls nach einer anderen Ursache für die eingeschränkte Bewusstseinslage gesucht werden.

Hyperglykämisch-hyperosmolare Stoffwechselentgleisungen

Hyperglykämisch-hyperosmolare Stoffwechselentgleisungen betreffen häufiger Typ-2-Diabetiker, da durch die bei diesen Patienten meist noch bestehende geringe körpereigene Insulinsekretion die Ketogenese gehemmt wird. Solange Patienten selbst für ausreichenden Flüssigkeitsersatz sorgen können, besteht meist keine unmittelbare Gefährdung. Der Flüssigkeitsmangel ist jedoch aufgrund des durch die ausgeprägtere Hyperglykämie und der dadurch verursachten osmotischen Diurese noch größer als bei ketoazidotischen Stoffwechselentgleisungen.

Bei beiden Formen der Stoffwechselentgleisung ist immer auch an eine eventuell zugrunde liegende Ursache, etwa eine schwere Infektion (zum Beispiel Pankreatitis oder Cholezystitis) zu denken. Gegebenenfalls sollten entsprechende labordiagnostische und bildgebende Verfahren veranlasst werden. Dabei sollte auch die insbesondere bei schweren Ketoazidosen möglicherweise auftretende Pseudoperitonitis in Erwägung gezogen werden, die allein durch den Ausgleich der Azidose und Hyperglykämie geheilt wird. In Einzelfällen kann die Differenzialdiagnose eine Herausforderung darstellen.

Hypoglykämien

Die Inzidenz von schweren Hypoglykämien, definiert durch die Erfordernis von Fremdhilfe, beträgt bei Typ-1-Diabetikern 0,6–3,2 Episoden pro Jahr und bei Typ-2-Diabetikern bis zu 0,8 Episoden pro Jahr. Letztere sind aber aufgrund der erhöhten Prävalenz von Begleiterkrankungen und diabetesassoziierten Spätfolgen dadurch stärker gefährdet. Deshalb sollten bei ihnen Therapieziele angepasst und HbA_1c -Zielwerte höher angesetzt werden.

Schwere Hypoglykämien sind durch innovative Medikamente der letzten Jahre – DPP-4-Hemmer, GLP-1-Agonisten und SGLT-2-Hemmer – bei Patienten mit Typ-2-Diabetes seltener geworden. Dazu trägt bei insulinabhängigen Diabetikern (Typ 1 und Typ 2) auch die breite Verfügbarkeit von Sensoren zur kontinuierlichen Blutzuckermessung bei, ebenso wie die Entwicklung von rasch und kurz- sowie langwirksamen Insulinanaloga, die einen physiologischeren Insulinersatz ermöglichen. Dabei gewährleisten langwirksame Analoga gleichmäßige basale Insulinkonzentrationen ohne Spitzen, rasch- und kurzwirksame die Abdeckung des prandialen Insulinbedarfs ohne verzögerte hohe Insulinspiegel und somit eine geringere Hypoglykämiegefährdung als ältere Präparate.

Zur Vermeidung von schweren Hypoglykämien sollte bei der Behandlung von Typ-2-Diabetikern neben Metformin, DPP-4-Hemmern, SGLT-2-Hemmern, Pioglitazon und GLP-1-Analoga der Vorzug gegeben werden. Bei jeder Konsultation stellt zudem das gezielte Nachfragen nach Hypoglykämien und Anpassen der Therapie eine wesentliche Voraussetzung zu deren Vermeidung dar.

Insbesondere Patienten mit Hypoglykämieneigung sollte neben Schulung und Therapiemodifikation auch Glukagon verschrieben werden (GlucaGen HypoKit^® 1 mg). Dieses kann im Notfall, wenn der Diabetiker nicht ansprechbar ist und somit weder Traubenzucker noch Fruchtsaft erhalten darf, von Angehörigen intramuskulär verabreicht werden. Von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA und der europäischen EMA wurde im Juli beziehungsweise im Dezember 2019 ein Glukagonnasenspray zugelassen und wird hoffentlich noch heuer in Österreich zur Verfügung stehen. Damit wird die Verabreichung von Glukagon insbesondere durch Laien einfacher und sicherer.