Dermatologische Empfehlungen für die allgemeinmedizinische Praxis

Neue Therapieansätze bei NMSC

Neben zahlreichen neuen Therapieoptionen bei der Therapie des malignen Melanoms gibt es auch beim sogenannten „weißen Hautkrebs“, dem „non-melanoma skin cancer“ (NMSC), wesentliche Neuerungen. Neben den bewährten Lokaltherapeutika der aktinischen Keratosen bzw. Feldkanzerose Diclofenac und Imiquimod wartet Tirbanibulin auf eine Zulassung in Europa (in den USA besteht bereits eine Zulassung der FDA). Teils ausgeprägte passagere Verkrustungen und entzündliche lokale Reaktionen nach Lokaltherapien sind zu beachten.
Beim inoperablen sowie beim metastasierten Basaliom stehen nun auch zielgerichtete Krebstherapien („Targeted Therapies“) mit Hedgehog-Signalweg-Inhibitoren (Vismodegib und Sonidegib) als First-Line-Therapien zur Verfügung – und eine gegen den Immuncheckpoint-Rezeptor PD-1 gerichtete Therapie mit Cemiplimab als „second line“. Ebenso sind beim Plattenepithelkarzinom und Merkelzellkarzinom Immuncheckpoint-Inhibitoren erfolgreich im Einsatz. Allerdings kann es bei diesen Therapien als schwere Nebenwirkung zu autoimmunologischen Prozessen kommen, wie z. B. Autoimmunkolitis, -hypophysitis, -hepatitis, -pneumonitis oder auch einer Autoimmunmyokarditis bzw. auch -enzephalitis bis hin zu einem Guillain-Barré-Syndrom. Hier ist auch der betreuende Hausarzt häufig als Erstanlaufstelle des Patienten gefordert.

Screening und Nachsorge bei Patienten mit einer tiefen Venenthrombose

Verdacht auf VIPIT: Aktuell werden in einer allgemeinmedizinischen Praxis relativ häufig Patienten mit dem Verdacht einer Thrombose im Rahmen einer COVID-19-Impfung vorstellig. Bei bestehender Thrombozytopenie und/oder einem Thromboseverdacht gilt es nicht nur die Thrombose, sondern auch eine VIPIT („virus/vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia) auszuschließen. Ähnlich wie bei einer HIT („heparin-induced thrombocytopenia“) kommt es durch Antikörperbildung gegen Thrombozyten zu einer Blutplättchenaktivierung, dadurch zu einem Verbrauch und schließlich zu einer Thrombozytopenie. Sie tritt frühestens 4 bis etwa 16 Tage nach einer Impfung auf und betrifft vermehrt Frauen unter 60 Jahren. Besteht der Verdacht auf eine VIPIT, ist Heparin kontraindiziert, bis ein negativer HIPA-Test (heparininduzierter Plättchenaggregationstest) vorliegt. Stattdessen sollten alternative Antikoagulanzien, z. B. direkte orale Antikoagulanzien ohne Heparin-Loading-Phase wie Apixaban, Rivaroxaban bzw. Argatroban oder Danaparoid, angewendet werden. Weiters kommen zur Behandlung hochdosierte Immunglobuline zum Einsatz.
Tiefe Venenthrombose (TVT). Aber auch unabhängig von der derzeitigen Pandemiesituation ist der Hausarzt meist primär mit einem Thromboseausschluss konfrontiert. Der Goldstandard der Diagnostik sind der WELLS-Score (Tab. 1), der D-Dimer-Wert und je nach Score auch die Duplex-Kompressionssonografie. Beim D-Dimer ist jedoch zu beachten, dass bei einem oberen Referenzwert von < 500 µg/l (entspricht 0,5 mg/l) bei älteren Patienten auch eine Alterskorrektur errechnet werden sollte.

Bei Personen über dem 50. Lebensjahr steigt der Referenzwert nämlich nach der Formel „Lebensjahre mal 10 µg/l“. So beträgt der obere D-Dimer-Referenzwert zum Beispiel bei einem 70-jährigen Patienten 0,7 mg/l.
Weiters stellt sich sehr häufig die Frage der Dauer der Antikoagulation nach einer diagnostizierten TVT. Zusammenfassend kann nach aktuellen Empfehlungen bei einer distalen TVT (Unterschenkelthrombose), einer distalen Rezidivvenenthrombose und bei einer induzierten erstmaligen TVT die Therapie nach 3 Monaten beendet werden. Bei proximalen Thrombosen ist für eine empfohlene langfristige Therapie eine genaue Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen sowie eine regelmäßige Risikoreevaluierung erforderlich. Spezialfälle im Zusammenhang mit einer TVT wie Schwangerschaft, Malignome, schwere Gerinnungsstörungen oder auch anatomische Malformationen sollten an Spezialambulanzen vorgestellt werden.

Antikörpertherapie bei entzündlichen Dermatosen

In den letzten Jahren kommen bei diversen entzündlichen Dermatosen zunehmend Biologika als Therapie zum Einsatz (Tab. 2).

Die Indikationen reichen von Psoriasis vulgaris über atopische Dermatitis, Urtikaria bis hin zu Hidradenitis suppurativa. Auch bei diesen Diagnosen kommt es meistens zu einer engen Kooperation mit den betreuenden Hausärzten. Insbesondere der Impfstatus vor und während einer Biologikatherapie wird meist im Wesentlichen über den Hausarzt betreut und aktualisiert. Bezüglich Impfstatus sollten allgemein vor dem Beginn einer Biologikatherapie sämtliche erforderlichen Lebendimpfungen überprüft und/oder aktualisiert werden. Ein Therapiestart sollte erst 4 Wochen nach der letzten Lebendimpfung erfolgen. Unter laufender Therapie sind Lebendimpfungen kontraindiziert, da die meisten Biologika als Grad-III-Immunsuppression zu werten sind. Eine Therapiepause der jeweiligen Biologikatherapie von zumindest der 4- bis 6-fachen Halbwertszeit sollte meist eingehalten werden. Ein neuerlicher Therapiestart sollte erst wieder 4 Wochen nach der letzten Impfung erfolgen. Wichtig zu beachten ist auch, dass alle Kontaktpersonen und Haushaltsmitglieder laut Impfplan Österreich geimpft sein sollen.

Zusammenfassung

Die geschilderten Themenbereiche sollen beispielhaft die häufigen Schnittstellen zwischen Hausarzt und Dermatologen verdeutlichen. Optimale Betreuung und höchste Sicherheit für unsere Patienten ergibt sich, wie in den meisten medizinischen Disziplinen, aus guter und enger Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Fachärzten.