Diagnostik und Therapie der Depression

Depressionen zählen nicht nur zu den häufigsten Erkrankungen der Psychiatrie, sondern werden auch bei verschiedenen organmedizinischen Erkrankungen, zum Beispiel kardiovaskulären, neurologischen oder rheumatischen Erkrankungen und auch in der Onkologie häufig beobachtet. Den weltweiten Daten kann man entnehmen, dass 2017 insgesamt 25,8 Millionen Menschen an dieser komplexen und zur Behinderung reichenden Erkrankung erkrankt waren. Verschiedene Forschungsrichtungen lassen erkennen, dass die Depressionsinzidenz kontinuierlich ansteigt. Mit anderen Worten: Menschen, die später (zum Beispiel im Jahr 1980) als Menschen, die zu einem früheren Zeitpunkt (zum Beispiel im Jahr 1960) geboren werden, weisen eine höhere Inzidenzrate an Depressionen auf. Depressionen treten bei Menschen unterschiedlicher sozialer Schichten, Kulturen und Nationalitäten auf und sind weltweit die führende Ursache für eine Erwerbsunfähigkeit. Diese Erwerbsunfähigkeit wird auch als Disability-adjusted Life Years (DALY) bezeichnet, eine Maßzahl, die sich aus den durch vorzeitigen Tod verlorenen Jahren (Years of Life Lost, YLL) sowie den Lebensjahren zusammensetzt, die mit krankheitsbedingter Beeinträchtigung gelebt wurden (Years Lived with Disability, YLD). Aufgrund von Daten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) steht die Depression hinsichtlich der DALY in den Industrienationen an erster Stelle, weltweit an dritter Stelle.

Symptome und diagnostische Kategorisierung

Früher wurde die nun in Übernahme vom US-amerikanischen Diagnosemanual (DSM) als Major Depression bezeichnete Erkrankung Melancholie beziehungsweise endogene Depression genannt. Davon zu unterscheiden ist die Dysthymia, die eine chronische Depression über einen längeren Zeitraum mit einer milderen Ausprägung der Symptomatik beschreibt. Man kann weiterhin eine behandlungsresistente Depression (Treatment-resistant Depression, TRD) und davon abgegrenzt die refraktäre Depression diagnostizieren. Bei der TRD soll der Patient aufgrund neuerer Daten zumindest auf zwei antidepressiv-medikamentöse Verfahren, bei der therapiere-fraktären Depression auf mehrere Therapieversuche, einschließlich der Elektrokrampftherapie nicht angesprochen haben. Eine Unterscheidung in eine leichte, mittlere und schwere Depression, obwohl von der ICD-10 als mögliche diagnostische Kategorisierung vorgegeben, hat sich hinsichtlich einer Behandlungsperspektive in der Praxis nicht bewährt, da der Schritt von einer leichten zu einer mittleren Depression und von einer mittleren zu einer schweren Depression lediglich durch ein paar Symptome gekennzeichnet ist und wie bei anderen Erkrankungen natürlich die leichte in eine mittlere und die mittlere in eine schwere Erkrankung übergehen kann, wenn sie nicht adäquat therapiert wird.

Männer und Depressionen

Eine besondere Bedeutung sollte der Depression bei Männern beigemessen werden, dies insbesondere, da bei Männern bis zum 60. Lebensjahr eine doppelt so häufige Suizidrate als Ausdruck der Depression auftritt, die in weiterer Folge der Lebensjahre im Vergleich zu Frauen noch weiter ansteigt. Bei Männern zeigt sich, als Ausdruck der Depression eine geringe Stresstoleranz, eine erhöhte Risikobereitschaft sowie ein mehr Ausagieren und ein antisoziales Verhalten verbunden mit Irritabilität, Unruhe und Unzufriedenheit. Männer sollten daher mit einer derartigen Symptomatologie nicht primär gleich dem diagnostischen Bereich der Persönlichkeitsstörungen zugeordnet werden, sondern es sollte an die spezifische symptomatologische Ausformung der Depression bei Männern gedacht und eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden.

Zu den Ursachen der Depression werden verschiedene Erklärungsmodelle im Sinne eines multifaktoriellen Ätiologiekonzeptes diskutiert, bei dem biologische, psychologische und soziale Überlegungen berücksichtigt werden. Es ist dabei die Kunst des Arztes, festzustellen, auf welchen Schwerpunkt der therapeutische Zugang gewählt werden sollte auch unter dem praktischen Gesichtspunkt, dass auch das beste Medikament nicht wirken kann, wenn widrige psychosoziale oder psychologische Umstände das Geschehen ungünstig beeinflussen.

Psychotherapie

Idealerweise sollten bei einem Patienten psychotherapeutische und auch medikamentöse Therapieverfahren angewandt werden, wobei der medizinischen Psychotherapie eine besondere Rolle zukommt; in dem Sinne, dass man dem Patienten das Krankheitsbild, den Verlauf und die verschiedenen Einflussgrößen der Erkrankung und der gegebenen psychotherapeutischen Medikation erklärt. Wenn sich aus dem medizinisch-psychotherapeutischen Gespräch ergibt, dass psychosoziale oder psychologische Komponenten eine besondere Rolle spielen, sollte parallel dazu oder vom selben Arzt eine spezifische Psychotherapie angewandt werden, wobei der kognitiven Verhaltenstherapie aufgrund der wissenschaftlichen Datenlage bei der Depression eine besondere Bedeutung zukommt.

Medikamentöse Behandlung

Es ist empfehlenswert, dass bei der medikamentösen Behandlung gemäß den nationalen und internationalen Therapieempfehlungen ein Algorithmus angewandt wird, wie aus der Abbildung hervorgeht. Daraus kann entnommen werden, dass bei einem partiellen Ansprechen oder bei Non-Response nach 2–4 Wochen Therapie mit einem Antidepressivum die Dosis erhöht wird und falls dies ebenso zu keinem Erfolg führt, eine Kombination zweier Antidepressiva mit einer unterschiedlichen Pharmakodynamik erfolgen kann beziehungsweise eine andere Augmentationsstrategie wie zum Beispiel mit Lithium, atypischen Antipsychotika beziehungsweise mit der neueren Esketamin-Medikation, Letzteres allerdings nur in spezifischen Behandlungszentren.

Der Wechsel zu einem neuen Antidepressivum derselben oder einer anderen Klasse kann ebenso erwogen werden, wenn keine Wirkung vorhanden ist beziehungsweise wenn die aufgetretenen Nebenwirkungen für den Patienten unannehmbar sind. Wichtig ist jedoch, dass zu jedem Zeitpunkt auch eine Psychotherapie wie oben dargestellt, erwogen werden kann, ebenso wie eine Elektrokrampftherapie (EKT). Es wäre falsch zu glauben, dass eine Psychotherapie nur eingesetzt werden sollte, wenn eine leichte Symptomatik vorliegt und eine EKT nur bei einer schweren Depression Verwendung finden sollte. Wenn der Patient zum Beispiel zuvor immer gut auf eine EKT angesprochen hat, dann kann dies auch bereits zu einem früheren Zeitpunkt erfolgen.

Der Tabelle können die verschiedenen, in Österreich verfügbaren Antidepressiva, mit dem Freinamen, dem Handelsnamen sowie der Dosierung entnommen werden. Für diese Medikamente gibt es verschiedene zusammenfassende Bezeichnungen, wobei erwähnenswert ist, dass aus diesen Bezeichnungen bereits der Wirkmechanismus und das daraus zu erwartende Wirkungs- und insbesondere das Nebenwirkungsspektrum entnommen werden kann.

In letzter Zeit wird aufgrund internationaler Bestrebungen (Neuroscience-based Nomenclatur, NBN) eher der Begriff nach dem Wirkmechanismus als nach dem Krankheitsbild verwendet (zum Beispiel Serotonin-Wiederaufnahmehemmer anstatt Antidepressiva) da sich gezeigt hat, dass die sogenannten Antidepressiva (Tab.) sowohl bei Angststörungen als auch bei depressiven Symptomen im Rahmen bipolarer Erkrankungen beziehungsweise schizophrener Erkrankungen Verwendung finden werden können.

Behandlungsresistente Depression

Während sich die in Tabelle zusammengefassten Medikamente bei einem Großteil der Patienten bewährt haben, bleibt trotzdem ein Teil von Patienten übrig, die nicht genügend auf die antidepressiven Medikamente ansprechen für die, wie oben erwähnt, der Terminus behandlungsresistente Depression (TRD, Treatment-resistant Depression) in der Literatur Eingang gefunden hat. Für diese Gruppe von Patienten wurden verschiedene Medikamente mit einem glutamatergen Wirkmechanismus untersucht, wobei das erste, der Esketamin-Nasenspray, bereits von der amerikanischen und der europäischen Zulassungsbehörde als wirksam und unter verschiedenen Vorkehrungsmaßnahmen als sicher eingestuft wurden. In Europa ist aufgrund spezieller Preiskalkulationen noch mit einer Verzögerung der Anwendbarkeit zu rechnen.

Conclusio

Zusammenfassend ergibt sich, dass die Depression eine sehr häufige und sowohl hinsichtlich der Symptomatik als auch der Pathophysiologie eine bereits sehr gut verstandene Erkrankung ist. Während Sigmund Freud noch feststellte, die Melancholie, wie er sie damals bezeichnete, könne er nicht behandeln, da er ja außer Kokain kein Psychopharmakon zur Verfügung habe, steht uns heutzutage für die Depression eine große Anzahl von Medikamenten zur Verfügung, und neuere Ergebnisse zu dem glutamatergen Stoffwechsel lassen Hoffnung aufkommen, dass wir in Zukunft eine raschere und effektivere antidepressive Therapie zur Verfügung haben werden.