Die Rolle der Ablationstherapie

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung in unserer Gesellschaft. Etwa 30 % der über 50-jährigen Bevölkerung werden irgendwann im Laufe ihres Lebens Vorhofflimmern entwickeln. Eingeschränkte Lebensqualität und ein erhöhtes Schlaganfallrisiko sind die möglichen Folgen. Die beste Rhythmuskontrolle stellt die Ablationstherapie dar, die besser früher als später durchzuführen ist. Seit den neuen ESC-Guidelines ist die Ablationstherapie mit Isolierung der Pulmonalvenen (PV) als mit einer Klasse IA empfohlen beschrieben und hat eine Erfolgsaussicht von ca. 80 %.

Somit ist die Pulmonalvenenisolierung (PVI) die grundlegende Intervention zur Behandlung von Vorhofflimmern. Die PVI wird in Österreich mit 3 verschiedenen Energiequellen durchgeführt: Radiofrequenzablation (Hitze), Kryoablation (Kälte) und Elektroporation (Abb.). Neueste Studien zeigen zum jetzigen Zeitpunkt keinen Unterschied im Auftreten von Vorhofflimmerrezidiven zwischen den Energieformen im ersten Jahr nach Ablation.

Abb.: Die drei Energieformen der Ablationstherapie

Indikation zur Ablationstherapie

Sollten die Episoden von Vorhofflimmern symptomatisch sein, an Häufigkeit oder Länge zunehmen und nicht mehr selbstlimitierend sein, ist die Ablationstherapie als wichtiger Therapieschritt mit den Patient:innen zu besprechen und eine Überweisung in die Rhythmusambulanz mit Anfalls-EKG, rezenter Echokardiografie und Medikamentenliste (inklusive möglicher frustraner medikamentöser Versuche) durchzuführen.

Ablauf der Ablationstherapie

Die Patient:innen werden vom Pflegepersonal in das Herzkatheterlabor gebracht. Es ist von Vorteil, wenn Patient:innen ihre Körperhaare auf der Brust und in der Leiste am Vortag zu Hause entfernen, sonst werden diese am Kathetertisch rasiert. Ein Monitoring der Vitalparameter wird angelegt, die Lokalanästhesie der Punktionsstelle durchgeführt, die Sedierung eingeleitet und mit der Punktion der Vena femoralis begonnen. Je nach Energiequelle werden 3–4 Zugänge in der Leiste benötigt, die einseitig oder auf beide Leisten aufgeteilt werden. Nach Punktion werden die benötigten Katheter im Herzen positioniert und die notwendige transseptale Punktion unter Röntgenkontrolle und manchmal kleinen Mengen Kontrastmittel durchgeführt. Die PV werden ostial oder mit leichtem Abstand ins Atrium versetzt isoliert.

Energieformen

Bei der Kryoablation wird ein Katheter in das Ostium der PV gelegt, der herabgekühlt wird und somit die nötige Läsion durchführt. Bei der Radiofrequenzablation wird über eine kleine Elektrode, die sich erhitzt, Punkt für Punkt die Ablationslinie um die PV-Ostien gezogen. Die Elektroporation (Pulsed Field Ablation) ist die neueste Technik. Hierbei gibt es von ballonartigen bis katheterartigen Instrumenten verschiedene Ausführungen. Es wird eine Ablation auf Zellebene durch elektrische Impulse durchgeführt. Die Elektroporation soll dabei jedoch keine möglichen Läsionen an Ösophagus oder Nervus phrenicus verursachen (Abb.), die Nebenwirkungen der anderen Energieformen sein können.

Sollten die PV bereits isoliert sein, da es nicht die erste Ablationstherapie ist, werden fibrosierte Areale bzw. Areale mit gestörter elektrischer Aktivität aufgesucht und ebenfalls abliert.
Nach Kontrolle aller Ablationslinien werden Katheter und Schleuse entfernt und mittels manueller Kompression und teilweise unter Zuhilfenahme von Verschlusssystemen die Blutung in der Leiste gestillt. Zur Blutungsprophylaxe wird ein Druckverband für 5–6 Stunden angelegt, während die Patient:innen am Rücken liegend und mit ausgestreckten Beinen im Bett bleiben. Zum Ausschluss eines Perikardergusses wird ein Herzultraschall durchgeführt.