Differenzierung und Management der chronischen Sinusitis

Chronische Entzündungen der Nase und der Nasennebenhöhlen (chronische Rhinosinusitis, CRS) sind häufige Erkrankungen der oberen Atemwege. Oft unterschätzt, liegt die Prävalenz dieser Erkrankung in Europa bei ungefähr 10 % – mit regionalen Schwankungen von 6,9–27,1 %. Zum Vergleich: Circa 2,2 % der Österreicher hatten in ihrem Leben einen Herzinfarkt, und circa 5 % leiden an einem behandlungswürdigen Diabetes.

Nach den Richtlinien der Europäischen Rhinologischen Gesellschaft (EPOS-Guidelines, frei zum Downloaden unter: www.rhinologyjournal.com) spricht man von chronischer Sinusitis, wenn die Erkrankung länger als 12 Wochen andauert und zumindest zwei der folgenden Symptome aufweist: verstopfte Nase, rinnende Nase, Schmerz/Druckgefühl im Gesicht oder Geruchsminderung. Zur Diagnosestellung muss entweder eine verstopfte Nase oder eine rinnende Nase vorhanden sein.

Die Erkankung wird mittels Anamnese/ Symptome, Nasenendoskopie und Computertomografie (CT) diagnostiziert. Im CT zeigt sich eine Verschattung der Nebenhöhlen unterschiedlicher Ausprägung: von randständiger Schwellung bis hin zur kompletten Verschattung sämtlicher Nebenhöhlen, was als „white-out“ bezeichnet wird. Typisch sind dann auch abwechselnd Areale mit hoher und weniger hoher Dichte („high-“ und „low-density areas“) (Abb.).

Klinisch unterscheidet man bei CRS zwei Formen: jene mit Nasenpolypen (CRSwNP) und ohne Nasenpolypen (CRSsNP). Zu den Krankheiten, die klinisch zwar das Bild einer CRSwNP bieten, davon aber abzugrenzen sind, gehören die zystische Fibrose oder das Kartagener- Syndrom mit Dyskinesie der Zilien der Nasenschleimhaut.

Ohne Polypen gut behandelbar

Bei CRSsNP führen häufig enge anatomische Verhältnisse im Bereich des Drainagesystems der Nasennebenhöhlen (NNH) zu chronischen (rezidivierenden) Entzündungen der Nasenschleimhaut. Wenn eine kurzzeitige Gabe von nasalen Steroiden mit/ohne Nasenspülungen keine Besserung bringt, wird die CRSsNP meist durch endoskopische Nasennebenhöhlenoperationen zur Erweiterung der Drainagewege der Nebenhöhlen behandelt. Das Prinzip der Chirurgie ist – soweit möglich – funktionell und minimalinvasiv, die natürlichen Ausführungsgänge und Öffnungen wiederherzustellen. Durch den Eingriff in die Anatomie kann die CRSsNP geheilt werden. Eine kürzere Nachbehandlung mit Nasenspülungen oder kurzzeitiger Gabe nasaler Steroidsprays kann nach der Operation durchgeführt werden. Das Endergebnis in Form von Beschwerdefreiheit ist nach circa 1–3 Monaten zu erwarten.
Bei manchen Formen der Erkrankung ist der zugrunde liegende Mechanismus komplexer und geht mit vermehrtem „Re- Modelling“ der Schleimhaut und der Submukosa einher. Diese Entzündung ist Th1-mediiert und von neutrophilen Granulozyten dominiert, auch Zytokine wie IFN-γ und TGF-β sind involviert. In diesen Fällen kann die Erfolgsrate gemindert und eine längere Nachbehandlung notwendig sein beziehungsweise eine chirurgische Revision notwendig werden. Bei diesen Revisionen wird eine maximale Erweiterung der Ausführungswege angestrebt, wobei dennoch die Schleimhaut und wichtige Strukturen wie die Nasenmuscheln geschont werden sollten.

Einfachere Formen der CRSsNP gehen mit einem Auslöser einher, wie beispielsweise einem beherdeten Zahn (odontogene Sinusitis – hier sind besonders die Kieferhöhlen betroffen), dem Vorhandensein eines Pilzballes (ein isoliertes Pilzwachstum in einer Nebenhöhle – meist Aspergillus) oder reaktiven (einzelnen) Polypen wie einem Antrochoanalpolypen, der aus der Kieferhöhle entspringt. Die Beseitigung der Ursache führt zur Heilung der Sinusitis.

Komplexes Krankheitsbild mit Nasenpolypen

Die chronische Sinusitis mit Polypen (CRSwNP) stellt hingegen eine komplexe, systemische immunologische Erkrankung dar, deren Ursache nach wie vor nicht geklärt ist. Aus klinischer Sicht kommt es nach der operativen Sanierung der NNH (inklusive Abtragung der polypös veränderten Nasenschleimhaut) sehr häufig zu Rezidiven, welche wiederum medikamentös und chirurgisch behandelt werden müssen. Wenngleich Faktoren wie rezidivierende (virale) Entzündungen, Umwelt, immunologische Reaktionen, inklusive Allergien, Asthma, Expression von epithelialen und subepitheliale Entzündungsmediatoren, Gewebseosinophilie, Staphylokokken-Kolonisation et cetera einen Beitrag zur Entstehung von CRSwNP zu leisten scheinen, ist ein einzelner Auslöser noch nicht bekannt.

Entgegen der CRSsNP ist die Entzündung in Europa bei circa 75 % der Betroffenen Th2-mediiert, bei der eine Vielzahl an Zytokinen wie IL-4, -5 und -13 eine Rolle spielen. In letzter Zeit wurde auch dem Epithel selbst eine wichtige Rolle zugesprochen und das Augenmerk auf weitere Mediatoren wie IL-33 und TSLP („thymic stromal lymphopoietin“) gelegt.

Das unterstreicht die Komplexität dieser Erkrankung und die Wichtigkeit ihrer Endotypen – zumindest 10 verschiedene wurden für die Sinusitis bereits beschrieben. Immer wieder kommt es zur Entdeckung neuer metabolischer Abläufe.

Therapiestrategien bei CRSwNP

Vielseitig wie die Pathomechanismen verlangt dieses Krankheitsbild auch nach einem multimodalen Therapiekonzept.

Es ist wichtig, die Patienten aufzuklären, dass die Erkrankung auch durch eine funktionelle, endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) nicht geheilt werden und auch eine dauerhafte Besserung durch den Eingriff nicht garantiert werden kann.

Zur medikamentösen Therapie stehen im Moment lokale und systemische Glukokortikoide und gegebenenfalls antibiotische Therapien zur Verfügung. Die beste Evidenz besteht zurzeit bei topischen und systemischen Steroiden. Erstere können als Nasenspray als Gabe von 2 × 1 bis 2 × 2 Hub täglich verabreicht werden (zum Beispiel Mometasonfuroat). Eine andere Möglichkeit besteht darin, Nasenspülungen – die ohnehin fast immer gegeben werden sollten – mit Kortison zu versetzen (zum Beispiel Budesonid, 1–2 Ampullen). Die Spülung kann im Vergleich zum Spray die mechanische Reinigung erleichtern und die Reichweite des Kortisons im NNH-System erhöhen.

Kurzzeitig kann die Gabe von systemischen Steroiden notwendig sein. Die Aufklärung der Patienten über mögliche Nebenwirkungen und die Absprache mit Hausärzten und Internisten bei Vorhandensein von Grunderkrankungen ist dabei zu beachten.

Für die Gabe von systemischen Steroiden gibt es kein festgeschriebenes Schema. In Graz wird Betamethason 0,5 mg 2-mal täglich verschrieben und nach 2 Wochen die Dosis für weitere 2 Wochen halbiert. Die zusätzliche Gabe von Antibiotika ist nicht ausreichend und konsistent belegt. Liegt keine bakterielle Superinfektion vor, muss deren Gabe individuell abgewogen werden. Bei nicht ausreichender Besserung oder Zunahme der Beschwerden durch diese Therapieoptionen kann auch eine Revisionsoperation indiziert sein.

Antikörpertherapie soll Therapielücke schließen

Die zunehmende Erforschung und das Verständnis über die unterschiedlichsten Mechanismen bei CRSwNP haben zur Entwicklung von Antikörpern, so genannten „Biologika“, geführt. Durch die gezielte Blockade der wichtigsten proinflammatorischen Zytokine werden die Symptome der Erkrankung gelindert. Eine Antikörpertherapie kann insbesondere bei schwierigen Fällen zielführend sein. Die in Österreich verfügbaren Antikörper, die für die Indikation der chronischen Sinusitis aktuell jedoch noch keine Zulassung haben, und daher nur im Einzelfall und „off-lable“ zum Einsatz kommen, richten sich gegen IL-5, IL-4, IL-13 und IgE (Tab.).

Bis zum vollständigen Verständnis der Entstehung von chronischer Sinusitis – und insbesondere der polypoiden Form CRSwNP – mag noch ein weiter Weg vor uns liegen. Die Biologika sind ein wichtiger Schritt, um die Erkrankung – wenn auch nicht kausal – gezielt, nebenwirkungsarm und im Sinne der Präzisionsmedizin zu behandeln. In Zukunft werden höchstwahrscheinlich noch weitere Stoffwechselwege entdeckt und damit weitere Antikörper zur Verfügung stehen. Parallel dazu wird intensiv nach einfachen, prädiktiven Biomarkern gesucht, um zu ermitteln, welche Therapie im Sinne der personalisierten Präzisionsmedizin die besten Erfolge bietet. Das größte Problem derzeit sind die (noch) hohen Kosten für Biologika und das zum Teil noch fehlende Bewusstsein für die Wichtigkeit dieser Medikamente bei der Behandlung der CRSwNP.

Zusammenfassend ist es bei Verdacht auf Sinusitis – insbesondere mit Polypen – wichtig, die Patienten schnell zum Facharzt zu überweisen, da eine frühzeitige OP bessere Erfolgschancen zeigt. Bei der Begleitung der Patienten ist es wichtig, auf konsequente lokale Therapie, besonders das Einhalten täglicher Spülungen, zu achten.