Divertikulitis-Therapie: Weniger ist oft mehr

Entstehung der Sigmadivertikulitis

Die Sigmadivertikulitis wird meist durch Stase (Kotstau) in den Divertikeln oder durch Durchblutungsstörung und dadurch bedingten Mikro- beziehungsweise Makroperforationen erklärt. Zudem ist eine Störung der Darmflora (Mikrobiom) oft ausschlaggebend, weshalb Antibiotika vorsichtig eingesetzt werden sollten. (Abb. 1) Die klassischen Symptome der Divertikulitis sind ein dauerhafter Schmerz im linken Unterbauch, häufig kombiniert mit Fieber und erhöhten Entzündungszeichen.

Verlaufsformen und Therapieoptionen

Am häufigsten zeigt die Divertikulitis einen milden und selbstlimitierenden Verlauf. Bei Makroperforation und der Ausbildung von Abszessen größer als 4 cm sollte zusätzlich zur Antibiotikatherapie eine perkutane Drainage durchgeführt werden. Führt diese nicht unmittelbar zum Erfolg, sollte eine chirurgische Sanierung angestrebt werden, wobei bei kompletter Ausheilung nicht unbedingt eine Sanierung im Intervall notwendig ist. Zu empfehlen ist eine Dickdarmspiegelung im Intervall, um die Ausheilung zu kontrollieren und einen Tumor auszuschließen. Für die Diagnosestellung und eine genaue Einschätzung der Situation ist eine CT-Abdomen mit Kontrastmittel am aussagekräftigsten.

Elektive Sigmaresektion

Die Indikation zur Sigmaresektion im Intervall wurde in den letzten Jahren zunehmend hinterfragt und mit der Entwicklung der laparoskopischen Sigmaresektion sicherlich oft zu großzügig ausgesprochen. Es sollte beachtet werden, dass auch in den besten Versorgungszentren eine Nahtinsuffizienzrate von etwa 3–5 % auftritt und als Folge bis zu 0,3 % der Betroffenen dauerhaft mit einem künstlichen Darmausgang leben müssen. Auf der anderen Seite sinkt mit jedem Divertikulitisschub die Gefahr für eine freie Perforation mit Notfalloperation und das Risiko für einen vorübergehenden oder dauerhaften künstlichen Darmausgang. Eine absolute Indikation zur chirurgischen Sanierung ist das Ausheilen der Divertikulitis in einer Engstelle (Stenose), eine Fistelbildung (z. B. in die Harnblase) oder eine Situation, in welcher ein maligner Tumor nicht ausgeschlossen werden kann, weil der betroffene Bereich in der Koloskopie nicht überwunden oder eingesehen werden kann. Bei bis zu 12 % der Betroffenen mit einer gedeckten Perforation ist ein Darmtumor der Auslöser. Eine relative Indikation zur OP ist die Verbesserung der Lebensqualität bei einer chronisch rezidivierenden Divertikulitis mit Schmerzen, wobei es hier auch wichtig ist, andere Differenzialdiagnosen wie ein Reizdarmsyndrom oder eine segmentale Kolitis (SCAD) auszuschließen. Bei zu lockerer Indikationsstellung tritt bei bis zu 30 % der Betroffenen ein Fortbestehen der Beschwerden nach Resektion auf, bei genauer Indikationsstellung sind es hingegen nur etwa 10 %.

Freie Perforation mit akutem Abdomen

Für den Notfall wurde an der Universitätsklinik Innsbruck ein sogenanntes „Damage control“-Konzept entwickelt. Dieses Konzept bezeichnet eine sofortige limitierte Operation sowie eine definitive Versorgung mittels einer „Second look“-Operation unter Elektivbedingungen. Vor dem elektiven Eingriff werden Betroffene auf der Intensivstation stabilisiert. Durch diese Versorgung konnte die Anzahl an Patient:innen, die mit einem künstlichen Darmausgang entlassen werden müssen, auf etwa die Hälfte reduziert werden. In letzter Zeit wurden Strategien publiziert, bei denen bei einem Vorliegen der entsprechenden Expertise nur eine Bauchspiegelung mit Spülung und Drainage durchgeführt wird und der betroffene Darm dabei nicht entfernt werden muss. Erste vielversprechende Ergebnisse konnten klinisch nicht nachvollzogen werden, vor allem bei einem Austritt von Stuhl in den Bauchraum, einer sogenannten kotigen Peritonitis. (Abb. 2) Bei der Therapie der Divertikulitis ist sowohl am konservativen als auch am chirurgischen Weg ein patient:innenorientiertes Vorgehen wichtig. Vor allem im Fall einer elektiven OP sollten Betroffene über Risiken und auch über eine möglich Beschwerdepersistenz aufgeklärt werden.