Enuresis: individuell und personalisiert behandeln

Enuresis bedeutet intermittierendes Einnässen während des Schlafs mindestens zweimal pro Monat bei Kindern nach dem 5. Lebensjahr, wobei ausschließliches Einnässen ohne begleitende Tagessymptomatik als monosymptomatische Enuresis (MNE) bezeichnet wird. Sobald die Enuresis mit anderen Symptomen, wie zum Beispiel erhöhter Miktionsfrequenz, Rückhaltemanöver oder Inkontinenz untertags vergesellschaftet ist, wird nach den Richtlinien der ICCS von nichtmonosymptomatischer Enuresis (NMNE) gesprochen.
Je nach zeitlichem Verlauf der Enuresis wird weiterhin zwischen primärer und sekundärer Enuresis unterschieden, wobei Letztere bedeutet, dass das Kind zumindest durch 6 Monate komplett trocken war.

Ätiologie

Die Ursachen der Enuresis sind multifaktoriell und letztendlich nicht komplett geklärt – pathogenetisch führen genetische/intrinsische Faktoren zu nächtlicher Polyurie oder persistierender Blasenüberaktivität. Genetische Varianten auf Chromosom 6 und 13 erhöhen das Risiko für Enuresis um 20 %.
Letztendlich handelt es sich vereinfacht um ein Missverhältnis zwischen der produzierten nächtlichen Harnmenge und der tatsächlichen Blasenkapazität des Kindes, kombiniert mit dem Unvermögen, die gefüllte Blase als adäquaten Weckreiz wahrzunehmen.

Diagnostik

Das Wichtigste in der Abklärung ist der Ausschluss zugrunde liegender urologischer, neurologischer (zum Beispiel Spina bifida) oder psychiatrischer Erkrankungen (ADHS, Störung des Sozialverhaltens, Angststörungen und depressive Symptomatik).

Ausführliche Anamnese. Am Beginn jeder Behandlung muss eine ausführliche Anamnese stehen. Die Entwicklung des Kindes,

allgemeine gesundheitliche Aspekte (Harnwegsinfekte, vorangegangene Operationen et cetera), Beginn der Enuresis (primär versus sekundär), begleitende Tagessymptomatik zur Differenzierung monosymptomatischer/nonmonosymptomatischer Enuresis (zum Beispiel imperativer Harndrang, Pollakisurie, Miktionsfrequenz), aber auch das Stuhlverhalten des Kindes müssen erfragt werden, da eine chronische Obstipation oft mit Enuresis einhergeht. Das Erfragen des sozialen Umfelds und eventueller Verhaltensauffälligkeiten sind ebenfalls obligatorisch.

Einer orientierenden klinischen Untersuchung sollte eine Basisdiagnostik folgen, um organische Ursachen, wie zum Beispiel Veränderung des äußeren Genitales et cetera, auszuschließen (Tab. 1). Eine weiterführende Diagnostik mittels MCU, Zystoskopie, Urodynamik oder MRI bleiben speziellen Fragestellungen vorbehalten und sind in der Primärdiagnostik nicht notwendig. Bei Hinweisen oder Verdacht auf seelische Traumata ist unbedingt eine kinderpsychologische Betreuung beizuziehen, vor allem bei der sekundären Form.

Miktionsprotokoll. Ein wichtiger Bestandteil in der Diagnostik der Enuresis ist das Führen eines Miktionsprotokolls über zumindest 48 Stunden. Damit können die wesentlichen Punkte zuhause aufgezeichnet werden. Die für die Therapie relevanten Parameter sind neben dem Trinkverhalten des Kindes (Wann trinkt das Kind welche Getränke und wie viel?) die einzelnen Spontanharnmengen in Relation zur erwarteten Blasenkapazität (normale erwartete Blasenkapazität in ml = [Alter +1] × 30) und das Ausmaß der nächtlichen Polyurie, wenn vorhanden (nächtliche Polyurie = Nachtharnmenge > 130 % der erwarteten Blasenkapazität). Die Nachtharnmenge kann durch Aufwecken des Kindes oder Abwiegen der Windel einfach bestimmt werden, wobei die erste Morgenharnmenge zur Nachtharnmenge gerechnet wird. Ein Miktionsprotokoll sollte unbedingt vor jeder Therapie durchgeführt werden.

Wann therapieren?

Enuresis ist eine belastende Situation für Kind und Familie und kann zu herabgesetztem Selbstwertgefühl, eingeschränkter Emotionalität und sozialem Rückzug führen. Daher sollte die Möglichkeit einer Therapie nach dem 5. Lebensjahr mit den Eltern diskutiert werden. Dies ist natürlich nur eine Kann- Option, und der Wunsch nach Therapie muss von Kind und Familie getragen werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist immer die Motivation, sowohl vom betroffenen Kind als auch von der Familie.

Kinder mit Enuresis sind keine homogene Gruppe, und Patienten sprechen unterschiedlich auf die Therapie an. Daher gilt besonders bei Patienten mit Enuresis, dass jedes Kind als einzigartig zu sehen ist und die Therapie immer eine individuelle ist und personalisiert werden muss.

Das Ziel der Therapie ist es, das Missverhältnis zwischen funktioneller Blasenkapazität und produzierter Harnmenge zu beheben oder die Weckschwelle zu heben und damit mehr trockene Nächte zu erreichen.
Generell ist der erste Schritt einer erfolgreichen Therapie, eine aufklärende Information zu geben, das Thema zu enttabuisieren, um Schuldzuweisungen zu vermeiden, und das Kind zur Mitarbeit zu motivieren. Oft reichen auch schon allgemeine Verhaltensmaßnahmen (zum Beispiel Verlagerung der Trinkmengen in den Vormittag beziehungsweise frühen Nachmittag oder Vermeidung kohlensäurehaltiger Getränke oder Milch abends und komplette Blasenentleerung direkt vor dem Zubettgehen) aus, um nasse Nächte zu vermeiden.

Therapieoptionen

Wenn allgemeine Verhaltensmaßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, dann kann eine weitere (medikamentöse) Therapie zielführend sein. Diese richtet sich nach der zugrunde liegenden Pathologie, die im Miktionsprotokoll ersichtlich ist.
Falls zusätzlich zum nächtlichen Einnässen gleichzeitig eine Obstipation besteht oder das Kind untertags Probleme hat, muss dies als Erstes therapiert werden, um eine nonmonosymptomatische Enuresis in eine monosymptomatische Form überzuführen (Tab. 2).

Alarmtherapie: Im Rahmen der Alarmtherapie wird der Weckreiz mittels Sensor an das Einnässen gekoppelt; dadurch kann die Miktion in weiterer Folge unterdrückt werden beziehungsweise wird das Einnässen vorübergehend in eine Nykturie umgewandelt, bis das Kind ganz durchschlafen kann. Bei entsprechender Motivation ist eine Erfolgsrate mit bis zu 75 % nach einer 8–12-wöchigen Anwendungsdauer zu erwarten.

Desmopressin: Die Gabe von Desmopressin (synthetisches Analog von ADH – Minirin^®, Nocutil^®) führt zu einer Reduktion der nächtlichen Harnproduktion – daher kommt es zum Einsatz, wenn sich im Protokoll eine nächtliche Polyurie zeigt. Die Dosierung erfolgt einschleichend, bis das Kind trocken oder die Maximaldosierung erreicht ist. Ist das Kind mit dieser Therapie trocken, so empfiehlt sich eine mehrmonatige Dauertherapie, bevor das Medikament wieder schrittweise reduziert wird. Rückfälle können vor allem bei zu abruptem Absetzen oder zu kurzer Therapiedauer auftreten. Die Gabe von Desmopressin als Nasenspray zur Behandlung der Enuresis ist obsolet!

Anticholinergika: Zeigt sich im Protokoll eine zu geringe funktionelle Blasenkapazität oder stehen Symptome einer verzögerten Blasenreifung im Vordergrund (imperativer Harndrang, Pollakisurie, Inkontinenz), so sollte primär eine Therapie mit Anticholinergika begonnen werden. Die Therapie der Blasenüberaktivität beim Kind ist meist eine langwierige, Erfolge stellen sich oft erst nach Wochen ein und oft muss auch eine Kombinationstherapie erwogen werden.

Resümee

Die Therapie der Enuresis sollte immer individuell erfolgen, gerade weil die Übergänge zwischen den Formen oft fließend sind. Eine exakte Anamnese und das Durchführen eines Miktionsprotokolls ist zwar zeitintensiv, ermöglicht aber letztendlich einen differenzierteren Zugang zu den Problemen der kleinen Patienten.