Gendermedizinische Aspekte bei der Volkskrankheit Hypertonie

Obwohl Hypertension einer der wichtigsten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Mortalität von Frauen und Männern in Europa und Nordamerika ist und Frauen häufiger an den Folgen sterben, wird ein geschlechterspezifischer Ansatz in der Forschung vernachlässigt und Bluthochdruck sowohl von den Patientinnen selbst als auch den behandelnden Ärzten oft noch unterschätzt. In einer Analyse von 156 randomisierten klinischen Studien (RCT) konnte ein kontinuierlicher Anstieg des Frauenanteils in klinischen Studien seit den 1970er-Jahren festgestellt werden. Trotzdem waren Frauen mit 44 % aller Studienteilnehmer im Vergleich zu 53 % der Gesamtbevölkerung mit Hypertonie in Studien unterrepräsentiert.¹ Bluthochdruck war lange Zeit als „männliches Leiden“ bekannt, was laut österreichischem Gesundheitsbericht 2014 in der Altersgruppe der 30–59-Jährigen mit 18 % der Männer und 13 % der Frauen durchaus zutrifft. Im Alter von über 60 Jahren kehrt sich die Verteilung jedoch um; hier sind mit 49 % aller Frauen und 42 % aller Männer überdurchschnittlich häufiger Personen des weiblichen Geschlechts betroffen.² Die Global-Burden-of-Disease-Studie nennt erhöhten systolischen Blutdruck (> 140 mmHg) als den führenden Einzelrisikofaktor für vorzeitige Sterblichkeit, auf den weltweit mehr als 14 % aller Todesfälle zurückgeführt werden können, wobei koronare Herzkrankheiten und Insulte die Liste der Todesursachen anführen.^{3, 4} Das ist besonders im Hinblick auf die höhere kardiovaskuläre Mortalität bei Frauen über 60 Jahren (51 % versus 41 % bei Männern) wichtig.

Beobachtungen aus der Praxis

Trotz des wiederholt nachgewiesenen positiven Effektes der antihypertensiven Behandlung auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse⁵ sind Awareness, Behandlung und Kontrolle des Bluthochdrucks weiterhin ein großes Problem, wie zwei in Österreich durchgeführte Studien zeigen. An der Medizinischen Universität Wien wurden in einer Risikogruppenanalyse von Typ-II-Diabetikern festgestellt, dass die teilnehmenden Frauen unter anderem aufgrund signifikant höherer systolischer und diastolischer Blutdruckwerte ein schlechteres kardiovaskuläres Risikoprofil hatten.⁶ Zusätzlich zeigte eine 2015 durchgeführte Studie in 158 Apotheken auf, dass nur 41 % der Patienten das Blutdruckziel von 140/90 mmHg erreichten.^{7, 8} Bei Patientinnen ist hier auch das Phänomen der „Weißkittelhypertonie“ zu beachten, das beim weiblichen Geschlecht einen stärkeren Effekt als bei männlichen Patienten zu haben scheint – auch nach Korrektur auf Einflussfaktoren wie höhere Prävalenz von Übergewicht, Adipositas und Alter. Daher können Eigenmessungen zu Hause hier besonders sinnvoll sein.⁹ Auch bei etwa einem Drittel der Schwangeren kann eine „Weißkittelhypertonie“ beobachtet werden, weshalb eine Diagnosesicherung durch ambulantes Blutdruckmonitoring (ABDM) mit Geräten, die für den Gebrauch in der Schwangerschaft validiert sind, empfohlen wird.¹⁰ Um Langzeitfolgen vorzubeugen, sind bei Patientinnen mit Hypertonie in der Schwangerschaft nach der Geburt jährliche Blutdruckkontrollen wichtig, da die Patientinnen auch nach der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko aufweisen, eine Hypertonie zu entwickeln.⁷

Sexualhormone und Hypertonie

Prämenopausale Frauen haben ein geringeres Risiko als gleichaltrige Männer an Hypertonie zu erkranken. Dieser Effekt verschwindet mit steigendem Alter jedoch und kehrt sich bei über 60-Jährigen um. Postmenopausale Frauen neigen stärker als gleichaltrige Männer zu Übergewicht, und es kommt häufig zu einer metabolisch ungünstigen Umverteilung des Fettgewebes, das wiederum Insulinresistenz und Hypertonie fördern kann.¹¹ Zudem sinkt perimenopausal das antihypertensiv wirkende Östrogen. Östrogen wirkt sich unter anderem durch Vasodilatation und Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) über die Angiotensin-II-Aktivität günstig auf den Blutdruck aus. Diese Mechanismen könnten auch erklären, weshalb Frauen gerade postmenopausal stärker auf Salzzufuhr mit Blutdruckanstieg reagieren, aber auch deutlicher von Salzrestriktion profitieren.^{12, 13} Bei jüngeren Frauen können orale kombinierte Kontrazeptiva einen geringen Blutdruckanstieg verursachen, der jedoch bei Absetzen des Präparates reversibel ist.¹⁴ In der Menopause ist östrogenhaltige Hormonersatztherapie bei hypertensiven Frauen nicht kontraindiziert, da es hier keine klare Evidenz für Blutdruckerhöhung oder -senkung bei Einnahme gibt.¹⁵ Trotz des bekannten Einflusses von Sexualhormonen auf das RAAS-System, in das auch viele antihypertensiv wirkende Medikamentenklassen eingreifen, ist die Datenlage in Bezug auf geschlechterspezifische Vorteile bestimmter Präparate derzeit nicht eindeutig. Guideline resümieren daher, dass mit den derzeitig verschriebenen Medikamentenklassen vergleichbare Outcomes erzielt werden können.^{7, 9} In groß angelegten Metaanalysen war die Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse bei Therapie mit ACE-Inhibitoren, Diuretika, Betablockern, Kalziumantagonisten und Angiotensinrezeptorblockern bei Frauen und Männern annähernd gleich.16 Einzelne Studien zeigten bei Frauen jedoch eine größere kardiovaskuläre Risikoreduktion für den Kalziumkanalblocker Amlodipin im Vergleich zum Angiotensinrezeptorblocker Valsartan¹⁷, andere eine Überlegenheit von Losartan gegenüber dem Betablocker Atenolol.¹⁸ Die ALLHAT-Studie ergab eine Reduktion der Schlaganfallsrate bei Frauen die Kalziumkanalblocker einnahmen im Vergleich zu ACE-Inhibitoren.¹⁹

Mehr Nebenwirkungen bei Frauen

Bei der Auswahl der antihypertensiven Therapie sollte berücksichtig werden, dass Frauen anfälliger für bestimmte Nebenwirkungen dieser Medikamentenklassen sind, was zum Teil an fixen Dosierungen bei durchschnittlich geringerem Körpergewicht liegt, aber auch an spezifischeren pharmakokinetische Unterschieden – wie ein höherer Plasmaspiegel im Fall von Ramipril. Frauen leiden bei Einnahme von ACE-Inhibitoren häufiger an Husten²⁰, und bei QT-verlängernden Substanzen an Arrhythmien.¹² Zusätzlich ist bei Patientinnen im reproduktionsfähigen Alter die Kontraindikation Schwangerschaft für ACE-Hemmer zu beachten. Bei Einnahme von Diuretika kommt es bei Patientinnen eher zu Elektrolytstörungen, bei Patienten eher zu diuretikainduzierter Gicht.¹¹ Diuretika können jedoch das Risiko für osteoporotische Frakturen reduzieren, was besonders bei älteren Frauen ein zusätzlicher Vorteil ist.²¹
Eine Kombinationstherapie, bestehend aus Angiotensinrezeptorblocker mit Hydrochlorothiazid, führt bei Frauen zu einem besseren Effekt als bei Männern.²² Wie wichtig aggressive Blutdrucksenkung für kardiovaskuläre Mortalität ist, zeigte die SPRINT-Studie, das Ergebnis war jedoch nur bei Männern und nicht bei Frauen signifikant.²³ Die teilweise nicht eindeutigen oder sich widersprechenden Studienresultate sind begründet durch eine Unterrepräsentation älterer Frauen, einen verhältnismäßig stärkeren altersbedingten Anstieg von Hypertonieprävalenz beim weiblichen Geschlecht und genderspezifische Unterschiede wie Compliance bei Medikamenteneinnahme.¹¹ Aktuelle Guidelines setzen bei Männern und Frauen gleichermaßen auf eine aggressive Blutdruckeinstellung präferabel mittels Kombinationstherapie, da die Erreichung und Einhaltung der Therapieziele einen großen Einfluss auf Mortalität und Morbidität haben.⁹ Um Empfehlungen bezüglich geschlechter- und auch altersspezifischer Medikation geben zu können, sind Studien mit einem adäquaten Anteil an der Risikogruppe „Frauen über 60 Jahre“ unabdingbar. Bis dahin kann die Beachtung genderspezifischer Unterschiede bei Therapiecompliance, Awareness und Diagnosestellung den Therapieerfolg vielleicht sogar maßgeblicher beeinflussen als die konkrete Auswahl der Medikamente.