GOLD 2021: ein Leitlinien-Update zur COPD

Auch weiterhin steht die Bronchodilatation im Zentrum der initialen pharmakologischen Therapie der COPD. Ist die Symptomlast hoch, kann mit einer dualen Bronchodilatation initial auch schon in der Gruppe B begonnen werden. In der Gruppe D – also bei Patienten mit ausgeprägter Beschwerdesymptomatik und gehäuften Exazerbationen in der Historie – wird ein ICS-haltiges Regime besonders dann empfohlen, wenn eine deutliche Eosinophilie besteht (Eosinophilen ≥ 300 pro μl) (Abb.).

Kann das Ansprechen auf diese Behandlung als ausreichend erachtet werden, ist die initiale Therapie bei der Beurteilung des Therapieerfolges bzw. gemäß dem Managementzyklus beizubehalten. Ist dies nicht der Fall, soll das dominierende Problem – also „Exazerbationen“ oder „Atemnot“ – identifiziert werden und entsprechende Therapiemodifikationen den GOLD-Empfehlungen 2021¹ folgend vorgenommen werden.
Liegen sowohl Atemnot als auch Exazerbationen vor, empfiehlt GOLD 2021 eine Orientierung am Pfad der Exazerbationen. Erleiden Patienten beispielsweise unter einer dualen Bronchodilatation weiterhin Exazerbationen, sollte, wenn zumindest 100 Eosinophile pro μl nachgewiesen werden können, auf eine Triple-Therapie mit ICS eskaliert werden. Jene Patienten, die bislang mit nur einem Bronchodilatator – LABA oder LAMA – behandelt wurden, sind wie schon bisher auch in Richtung dualer Bronchodilatation zu eskalieren. Bei Vorliegen einer deutlichen Eosinophilie (z. B. ≥ 300 Eosinophile oder ≥ 100 Eosinophile und ≥ 2 moderate Exazerbationen bzw. eine Hospitalisierung) kann bei diesen Patienten auch eine LABA/ICS-Therapie erfolgversprechend sein.
Bei eingeschränkter Lungenfunktion (FEV₁ < 50 %) und der Symptomatik einer chronischen Bronchitis empfiehlt GOLD 2021 weiterhin auch Roflumilast als medikamentöse Add-on-Therapie. Ebenso denkbar ist eine Dauerbehandlung mit Azithromycin (z. B. 500 mg 1 × 1 an drei Tagen der Woche). Für Letzteres konnte eine verlässliche Wirksamkeit jedoch nur bei Ex-Rauchern gezeigt werden.

In den aktuellen GOLD-Empfehlungen 2021 ist auch explizit die Möglichkeit der Deeskalation vorgesehen (z. B. Reduktion von Triple-Therapie zur dualen Bronchodilatation) – beispielsweise bei fehlendem Ansprechen auf ICS, unangebrachter ursprünglicher Indikation oder Auftreten von Pneumonien.
Die inhalative Therapie hat bei der Behandlung von COPD einen besonders hohen Stellenwert, allerdings setzt dies auch die Auswahl des für den jeweiligen Patienten bestmöglich geeigneten Devices sowie die ausreichende Einschulung darauf voraus. Hierbei gilt es, sowohl die koordinativen Fähigkeiten der Patienten als auch den von ihnen generierbaren inspiratorischen Fluss zu berücksichtigen. Gelingt diese Auswahl gut, so ist im Regelfall mit entsprechender Zufriedenheit des Patienten auch eine hohe Therapieadhärenz gegeben, welche nachweislich dabei hilft, das Exazerbationsrisiko zu reduzieren.

Empfohlene nichtpharmakologische Maßnahmen

Die pneumologische Rehabilitation, die nichtinvasive Beatmung (Non-invasive Ventilation, NIV), die Langzeitsauerstofftherapie und selbstverständlich eine erfolgreiche Raucherentwöhnung zählen zu den nichtmedikamentösen Therapieformen. Interventionelle Maßnahmen umfassen unter anderem die Lungenvolumsreduktion durch Operation (Lung Volume Reduction Surgery, LVRS), die Lungenvolumsreduktion durch bronchoskopische Interventionen (Bronchoscopic Lung Volume Reduction, BLVR: Ventilimplantation, Coils, Thermoablation), die Bullektomie oder die Lungentransplantation.

Sehr gute Erfolge sowohl während akuter Exazerbationen mit akutem respiratorischem Versagen als auch für die Phasen stabiler Erkrankung sind für die nichtinvasive Beatmung (Non-invasive Ventilation, NIV) nachgewiesen. Vorteile durch nächtliche Maskenbeatmung in Hinblick auf das Überleben und für die Reduktion von Krankenhaus(wieder)aufnahmen zeigen sich insbesondere bei Patienten mit Hyperkapnie und/oder Koinzidenz von COPD und obstruktiver Schlafapnoe.
Evidenzgrad A in Hinblick auf Verbesserung von Dyspnoe, Gesundheitszustand und körperlicher Belastbarkeit besteht für die pneumologische Rehabilitation. Rehabilitationsprogramme können Exazerbationen mit Hospitalisierungsbedarf reduzieren und das Selbstmanagement der Patienten verbessern. Damit ist die pneumologische Rehabilitation eine der kosteneffizientesten Behandlungsstrategien bei COPD.

Eine effiziente Raucherentwöhnung, regelmäßige körperliche Aktivität sowie die Vakzinierung gegen Influenza, Pneumokokken und SARS-CoV-2 zählen in allen Stadien und Risikoklassifikationen zu den empfohlenen nichtpharmakologischen Maßnahmen bei COPD.
Schutzimpfungen gegen Pneumokokken und Influenza und SARS-CoV-2 werden bei COPD zur Risikominimierung in Hinblick auf komplikationsbehaftete Verläufe angeraten. Durch eine Impfung im Spätherbst mit dem jeweils für diese Wintersaison optimal angepassten Impfstoff gegen Influenza ist hierbei der optimale Impfschutz möglich. Empfehlenswert ist auch die Auffrischung des Impfschutzes gegen Pertussis, da auch Pertussisinfektionen für nachfolgende COPD-Exazerbationen eine Rolle spielen.
Was den Schutz gegen Pneumokokken anbelangt, so wird eine sequenzielle Impfung empfohlen. Dabei soll zuerst eine Impfung mit dem 13-valenten Konjugat-Impfstoff (PCV13) und anschließend, in einem Abstand von mindestens acht Wochen, eine weitere Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff (PPV23) erfolgen.
Ein längerer Abstand zwischen den beiden Impfungen kann prinzipiell eine bessere Impfantwort bedeuten, allerdings geht ein kürzerer Abstand mit einem geringeren Risiko einer zwischenzeitlichen Infektion mit einem durch PCV13 nichtabgedeckten Serotyp einher. Insofern ist der empfohlene Mindestabstand von acht Wochen zwischen den beiden Impfungen als Kompromiss zu verstehen.

Es handelt sich bei den aktuellen GOLD-Empfehlungen 2021 in erster Linie um einen initialen Therapievorschlag, angelehnt an die bekannte Risikoklassifikation A–D. Dieser initiale Therapieansatz ist im Anschluss im Sinne eines Managementzyklus hinsichtlich seines Erfolges zu evaluieren und erfordert eventuell nötige Anpassungen bzw. Therapieänderung im Sinne von Eskalation/Deeskalation.

Literatur:

1. GOLD – Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; 2021 Report