Hautkrebs: Auf Melanome und hellen Hautkrebs achten!

Hautkrebs ist die am häufigsten vorkommende Krebsart in der weißen Bevölkerung. Allerdings ist die Häufigkeit des bislang oft weniger beachteten nichtmelanozytären „hellen“ Hautkrebses („non-melanoma skin cancer“, NMSC) deutlich schneller im Steigen begriffen als die des Melanoms.

Ursache UV-Strahlung

Sowohl beim Melanom als auch beim hellen Hautkrebs liegt die Ursache der Krebsentstehung in Mutationen, die in einem hohen Prozentsatz durch UV-Strahlung ausgelöst werden. Die Strahlung wirkt dabei nicht nur als Initiator, sondern auch als Promotor (Verstärker). Hautkrebs zählt zu den Krebsarten mit den höchsten Mutationsraten, die bereits bei sehr geringer UV-Strahlung entstehen können.

Melanom

Melanome gehen von den Melanozyten aus und können sowohl aus Muttermalen als auch auf völlig normaler Haut entstehen. Warnzeichen sind ein rasches Größenwachstum eines vorhandenen oder neu aufgetretenen Muttermals, ein unregelmäßiger zackiger Rand, Farbveränderungen (dunkelbraune, schwarze, weißliche, rötliche oder bläuliche Anteile), unregelmäßige höckerige Oberfläche, Formveränderungen (Asymmetrie, Ausläufer) sowie Juckreiz oder Bluten.

Diagnostik:
Neben dem Auge und dem Dermatoskop (Auflichtmikroskop) kommen Technologien wie z. B. die digitale Dermatoskopie, Laserscan-Mikroskopie oder Ganzkörperfotografie zum Einsatz. Darüber hinaus können zahlreiche für Smartphones erhältliche Apps den Hinweis auf ein Melanom geben, ersetzen jedoch den Besuch beim Facharzt nicht.

Therapie:
Nach der Diagnose eines Melanoms richtet sich das Vorgehen nach dem vorliegenden Stadium anhand der Melanomdicke (durch die histologische Untersuchung bestimmt) und des Vorhandenseins einer Ulzeration (Aufbrechen des Tumors).
Für Melanome in situ (ohne Durchbrechen der Oberhaut) genügt eine Entfernung im Gesunden, hier hat sich ein Sicherheitsabstand von 5 mm durchgesetzt. Bei Melanomen < 0,8 mm ohne Ulzeration wird ebenfalls eine einfache Nachoperation mit 1 cm Seitenabstand durchgeführt, ab einer Tumordicke > 2 mm wird ein Sicherheitsabstand von 2 cm empfohlen.
Bei Melanomen > 0,8 mm oder dünneren Tumordicken mit Ulzeration wird die Nachoperation in Kombination mit einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie angeboten. Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem Vorhandensein von Tumorzellen im Lymphknoten.
Im fortgeschrittenen Stadium des Melanoms mit Metastasierung kommen heute modernste Therapieverfahren zum Einsatz. So kann die Immuntherapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren als Meilenstein gewertet werden. In der Melanom-Therapie werden CTLA-4-Antikörper und PD1-Antikörper eingesetzt, um gewissermaßen die natürliche Bremse des Immunsystems gegenüber dem Tumor aufzuheben. Damit wurden langanhaltende Remissionen sowie Verbesserungen des Überlebens beim Melanom erreicht. Allerdings kann sich die Immuntherapie auch gegen körpereigene Strukturen richten und Nebenwirkungen wie Hautausschläge, Durchfälle, Atemnot, Fatigue, Muskelschmerzen, Herzmuskelentzündungen, Missempfindungen des Nervensystems, Entzündungen der Leber oder der Niere hervorrufen.
Bei Vorliegen einer BRAF-V600-Mutation in den Melanomzellen gibt es auch die Möglichkeit einer zielgerichteten Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren. Ziel der Antikörper ist es, die durch die Mutation gesteigerte Signaltransduktionskaskade, die zu einem rascheren Tumorzellwachstum führt, zu unterbrechen. Die Ansprechrate ist mit über 95 % sehr hoch. Mögliche Nebenwirkungen sind Fieber, Übelkeit, Gelenkbeschwerden, Durchfälle, Lichtempfindlichkeit und Muskelschmerzen.
Sowohl Immuntherapie als auch zielgerichtete Therapie können bei entsprechenden Voraussetzungen auch im adjuvanten Setting eingesetzt werden.
Ergänzt wird das Armamentarium der Behandlungsmöglichkeiten im metastasierten Stadium durch das onkolytische Virus Talimogen laherparepvec, ein verändertes Herpesvirus, das direkt in Metastasen eingespritzt werden kann und nicht nur lokal Tumorzellen zerstört, sondern auch Immunantworten auslöst.

„Non-melanoma skin cancer“ – NMSC

99 % aller Erkrankungen an NMSC entfallen auf das Basalzellkarzinom und das Plattenepithelkarzinom. 1 % betreffen Merkelzellkarzinome, Dermatofibrosarkoma protuberans, seltene kutane Sarkome und kutane Lymphome.

Das Basalzellkarzinom geht von den basalen Zellen der Oberhaut aus und ist besonders häufig im Kopf- und Halsbereich zu finden. Zu Beginn sind es häufig kleine rötliche Knötchen, die im weiteren Verlauf an Größe zunehmen, oft zentral einsinken oder aufbrechen und am Rand kleine perlschnurartige Knötchen zeigen. Manche Basalzellkarzinome können auch ganz oberflächlich wachsen, bräunlich pigmentiert sein oder wie Narben aussehen. Extrem selten können Basalzellkarzinome auch Metastasen bilden.
Die am häufigsten angewandte Behandlung besteht in einer Operation (meist in örtlicher Betäubung), wobei die vollständige Tumorentfernung angestrebt wird. Bei größeren Tumoren kann die Operation in mehreren Schritten erfolgen (schnittrandkontrollierte Operation). Weitere mögliche Maßnahmen bestehen in einer Kürettage, Dermabrasion, Laserbehandlung, Strahlentherapie, Kryotherapie oder auch im Rahmen einer lokalen medikamentösen Behandlung mit Cremen.
Eine elegante Methode ist die photodynamische Behandlung, bei der eine Creme mit einer lichtsensibilisierenden Substanz auf die betroffenen Hautflächen aufgetragen wird. Die Krebszellen nehmen den Wirkstoff auf, bei der anschließenden Bestrahlung können diese zerstört werden. Ist das Basalzellkarzinom bereits fortgeschritten und nicht operabel, gibt es heute die Möglichkeit von Hedgehog-Hemmern als Form einer zielgerichteten Therapie. Die bei Basalzellkarzinomen häufig vorkommende abnorme Aktivierung des so genannten Hedgehog-Signalweges wird durch diese Hemmer zielgerichtet blockiert.
Wichtig ist, zu wissen, dass Personen, die bereits ein Basalzellkarzinom hatten, ein sehr hohes Risiko haben, weitere Basalzellkarzinome zu entwickeln. Somit sind die regelmäßige Selbstuntersuchung der Haut, die Vermeidung übermäßiger Sonnenexposition sowie regelmäßige Kontrollen beim Facharzt notwendig.

Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinom: Aktinische Keratosen sind Frühformen des Plattenepithelkarzinoms und treten vor allem im Bereich der haarfreien Kopfhaut (bei Männern mit fehlendem oder schütterem Kopfhaar) sowie auch in Bereichen mit direkter Sonnenexposition (Gesicht, Ohren, Unterarme, Handrücken, Unterschenkel) auf. Da aktinische Keratosen meist in verschiedensten Stadien auf einer größeren Fläche auftreten können, wird auch von einer Feldkanzerisierung gesprochen. Da nicht vorhergesagt werden kann, welche aktinische Keratose sich letztlich zu einem invasiven Plattenepithelkarzinom entwickelt, ist ihre Behandlung wichtig. Hierbei gibt es gleiche chirurgische Verfahren wie bereits beim Basalzellkarzinom dargestellt. Ergänzend zu den bereits genannten lokalen medikamentösen Therapien besteht hier die Möglichkeit einer Feld- oder größeren Lokalbehandlung (z. B. Diclofenac in Hyaluronsäure; 5-Fluorouracil und Salicylsäure; Imiquimod), die bestimmte Stoffwechselprozesse und somit die Vermehrung der Tumorzellen bremsen können.
Ist die Oberhaut durch die Tumorzellen durchbrochen, spricht man von einem invasiven Plattenepithelkarzinom; die Prognose hängt, wie beim Melanom, von der Größe des Tumors ab.
Die operative Entfernung des Tumors steht wie beim Melanom im Vordergrund. Wenn der Tumor ungünstig liegt oder sich der Patient in einem schlechten Allgemeinzustand befindet, kann auch eine Strahlentherapie erfolgen. Hat der Tumor in die Lymphknoten oder inneren Organe gestreut, besteht hier die Möglichkeit einer Immuntherapie mit einem PD1-Antikörper. Besonders gefährdet, dass sich aktinische Keratosen im Laufe der Zeit in  Plattenepithelkarzinome umwa ndeln können, sind Patienten unter einer immunsuppressiven Therapie (aufgrund einer Autoimmunerkrankung oder einer Transplantation) oder Patienten, deren Abwehr durch eine Erkrankung des blutbildenden Systems gestört ist.

Prävention

Trotz der Entwicklung der modernen Therapien gegen Hautkrebs ist der Prävention höchstes Augenmerk zu schenken.
Entscheidend ist die Verminderung der UV-Exposition bei Kindern und Jugendlichen, um zu vermeiden, dass Schäden im späteren Alter zu Hautkrebs führen können. Der maßvolle Umgang mit der Sonne ist somit unerlässlich und sollte entsprechend dem Hauttyp durchgeführt werden. Auch ist an Kleidung, Hut und Sonnenbrille als Schutz zu denken. Kampagnen wie „Sonne ohne Reue“, durchgeführt von der Österreichischen Krebshilfe in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und Sponsoren, weisen jedes Jahr auf Präventionsmaßnahmen, Frühdiagnostik und Möglichkeiten der Früherkennung und Behandlung hin (www.krebshilfe.net).