Helicobacter pylori als Risikofaktor für Magenkrebs behandeln

Weltweite Daten zeigen, dass rund die Hälfte der Bevölkerung mit Helicobacter pylori (Hp) infiziert ist. Das gramnegative spiralförmige monopolar begeißelte Bakterium wurde erstmals 1983 im menschlichen Darm identifiziert, die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch.
Der Erreger setzt sich in der Magenschleimhaut fest und verursacht dort Entzündungen und auch Magengeschwüre. Hp ist auch für die Entstehung von Magenlymphomen (MALT-Lymphom) und Magenkrebs mitverantwortlich. Aus Studienergebnissen ist bekannt, dass neben einer genetischen Vorbelastung die Infektion mit Hp zu den größten Risikofaktoren für Magenkrebs zählt.

Symptome richtig interpretieren

Eine Hp-Infektion zeigt sich in sehr heterogenen und unspezifischen Symptomen wie z. B. anhaltende Schmerzen, Druckgefühl im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen oder Appetitmangel. Manche Betroffene geben auch eine Abneigung gegen bestimmte Speisen an. Diese Symptome werden oft nicht richtig gedeutet und auch als Stresssituation oder Ähnliches interpretiert. Tatsache ist aber, dass Oberbauchbeschwerden und -schmerzen oder eine übermäßige epigastrische Empfindlichkeit auf jeden Fall abgeklärt werden sollen.
Bei asymptomatischen Trägern ist es nicht selten, dass man erst im Rahmen einer Gastroskopie mit Biopsie-Entnahmefündig wird. Dies zeigt sich oft im Rahmen einer Abklärung von Anämien oder Eisenmangel.
Unbedingt beachtet werden muss die familiäre Häufung beim Auftreten von Magengeschwüren, Magenerkrankungen oder auch Magenkrebs. In diesem Fall sollte immer eine endoskopische Abklärung durchgeführt werden.

Diagnostik histologisch und serologisch

Zur Erkennung von Hp-Infektionen gibt es ausreichend untersuchte Nachweismethoden, die neben der klinischen Untersuchung zur Diagnostik einer eventuellen Infektion und zur weiteren Abklärung herangezogen werden können. Sowohl invasive als auch nichtinvasive Methoden haben ihren Stellenwert.
Um ein positives Ergebnis erzielen zu können, sind folgende diagnostische Möglichkeiten möglich und auch ausreichend:
Histologischer Hp-Nachweis im Rahmen einer endoskopischen Abklärung mit Biopsie. Hier können auch ein Urease-Schnelltest und Hp-Kulturen durchgeführt werden.
Nichtinvasive Methoden wie Stuhlantigentests mit monoklonalen Antikörpern, 13C-Atemtest oder Stuhl-PCR-Untersuchungen sind hier empfohlen.
Serologische Untersuchungen mit IgG-Antikörpernachweis können zur Infektionsdiagnostik herangezogen werden.
Zu beachten: Es muss bedacht werden, dass auch nach abgelaufener Infektion nach einer Eradikationstherapie weiterhin der IgG-Antikörpernachweis im Serum positiv ist. Weiters ist zu bedenken, dass Protonenpumpenhemmer (PPI) und H2-Blocker vor Durchführung der diagnostischen Tests (ausgenommen Serologie) zumindest für 2 Wochen abgesetzt werden sollen und diagnostische Tests frühestens 4 Wochen nach Ende einer antimikrobiellen Therapie durchzuführen sind.

Indikationen zur Hp-Eradikationstherapie

Noch vor Entdeckung des Bakteriums Helicobacter pylori und vor Entwicklung der Protonenpumpenhemmer-Therapie waren viele Krankheitsverläufe als schwerwiegend einzustufen und endeten oft operativ, zumindest mit einer Magenteilresektion. Durch neue Diagnostikmöglichkeiten und durch erfolgreiche Therapiemöglichkeiten sind nun in den meisten Fällen medikamentöse Therapiemaßnahmen ausreichend.
Gesicherte Indikationen: Gesichert ist, dass bei positivem Hp-Befund und gleichzeitigem Vorliegen eines peptischen Ulkus (Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni) oder anamnestisch gesicherten peptisches Ulkus ohne Vorbehandlung eine Eradikationstherapie nach Ausschluss einer Kontraindikation durchzuführen ist. Ebenso ist dies bei MALT-Lymphom des Magens, bei Resektion eines neuen Karzinoms mit Restmagen und Infektion, atropher Gastritis bzw. corpusprädominanter Gastritis der Fall. Auch bei erstgradigen Verwandten von Patienten mit Magenkarzinomen besteht eine klare Indikation.
Optionale Indikationen mit Therapie-Empfehlung bzw. Angebot: Dyspepsie ohne peptisches Ulkus, Langzeittherapie mit NSAR, ASS oder PPI, Therapie mit Antikoagulanzien, idiopathische thrombozytopenische Purpura, lymphozytäre Gastritis, Morbus Ménétrier, Eisenmangelanämie unklarer Genese und Populationen mit hohem Risiko für Magenkarzinom.
Patienten mit einer asymptomatischen Hp-Infektion (insbesondere in einem Familienverband) sollte ebenfalls eine Eradikationstherapie empfohlen werden. Bei festgestellter Hp-Infektion sind auch Familienmitglieder mit nichtinvasiven Methoden zu testen. Hier kann auch eine Eradikationstherapie ohne endoskopische Abklärung und Biopsie-Entnahme empfohlen und angeboten werden.

Aktuelle Behandlungsempfehlungen

Die Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie hat die Antibiotika-Resistenz-Situation in Österreich bezüglich Hp-Infektion und Behandlung zum Vorschlag eines Therapieschemas herangezogen. Derzeit ist in Österreich eine hohe Resistenz gegen Clarithromycin und eine Resistenz gegen Levofloxacin gegeben, wobei Unterschiede zwischen Südösterreich und Nordösterreich bestehen. Verglichen mit Spanien ist die Resistenzlage in Österreich noch nicht so ausgeprägt. Somit ist die Entscheidung zu einer Erstlinientherapie noch einfach. In den aktuellen Behandlungsempfehlungen in Österreich muss zwischen Erstlinientherapie und Zweitlinientherapie sowie Therapieempfehlung nach Resistenzbestimmung unterschieden werden.
Als Erstlinientherapie gibt es eine kombinierte 4-fach-Therapie (PPI 2-mal täglich, Clarithromycin 500 mg 2-mal täglich, Amoxicillin 2-mal 1 g und Metronidazol 2-mal 500 mg für 10 bis 14 Tage bei Erstlinientherapie ohne Bismut. Die Eradikationsrate liegt hier bei 80–90 Prozent. Angeführt ist auch eine Quadrupel-Therapie (Bismut-Therapie mit PPI 2-mal täglich, Doxycyclin 1-mal 200 mg oder 2-mal 100 mg, Metronidazol 3-mal 500 mg und Bismut-Salz 2- bis 4-mal täglich als Erstlinientherapie bei Penicillinallergie, Behandlungsdauer ebenfalls 10 bis 14 Tage mit einer Eradikationsrate von 80–95 Prozent. Anzumerken ist, dass Bismut in Österreich nur über die internationale Apotheke verfügbar ist.
Als Zweitlinientherapie ist eine 4-fach-Therapie mit Levofloxacin (2-mal täglich PPI, Levofloxacin 500 mg 2-mal täglich, Amoxicillin 1.000 mg 2-mal täglich und Metronidazol 500 mg 2-mal täglich) über 10 Tage ohne Bismut möglich, die Eradikationsrate beträgt 90 bis 95 %.
Nach durchgeführter Resistenzbestimmung besteht auch die Möglichkeit einer 3-fach-Therapie. Beachtet werden muss hier aber die Resistenzbestimmung bzw. eine Therapieentscheidung bezugnehmend auf die Regionen mit niedriger Clarithromycin- oder Metronidazol-Resistenz. Die Therapiedauer erstreckt sich zwischen 7 und 14 Tagen. Es gibt Kombinationen mit Clarithromycin, Amoxicillin und PPI sowie Clarithromycin und Metronidazol bei Penicillinallergie entsprechend der Resistenzlage. Amoxicillin, Metronidazol bei fehlender Metronidazol-Resistenz bzw. Amoxicillin und Levofloxacin bei fehlender Chinolon-Resistenz. Um die Nebenwirkungen wie z. B. Diarrhö zu senken und damit die Therapieadhärenz zu erhöhen, können Probiotika verordnet werden. Auch internationale Richtlinien empfehlen deren Einsatz während einer Hp-Eradikation.

Eradikationserfolg überprüfen

Nach jeder Eradikationstherapie (mindestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotikagabe und mindestens 2 Wochen nach Ende der PPI-Therapie) muss der Therapieerfolg überprüft werden. Hier kann auf eine Kontroll-Endoskopie verzichtet werden. Die Eradikationskontrolle soll durch einen 13C-Harnstoff-Atemtest oder einen monoklonalen Stuhl-Antigentest erfolgen.
Bei Patienten mit MALT-Lymphom, Ulcus duodeni mit Komplikationen oder Ulcus ventriculi soll eine Kontrollendoskopie durchgeführt werden.