Helicobacter pylori – lästiger Bewohner oder relevanter Krankheitsfaktor?

Helicobacter pylori ist ein ureaseproduzierendes, gramnegatives Bakterium, das bevorzugt das saure Milieu des Magens besiedelt.
Ein kausaler Zusammenhang des Bakteriums mit der chronisch aktiven Gastritis, der gastroduodenalen Ulkuskrankheit, dem Marginalzonen-B-Zell-Lymphom und dem Adenokarzinom des Magens ist wissenschaftlich belegt. Im Gegenzug wird von einer negativen Assoziation mit der gastroösophagealen Refluxerkrankung und der eosinophilen Ösophagitis berichtet. Obwohl die Prävalenz dieser Infektion weltweit rückläufig ist, ist sie weiterhin hoch, und die Streuung weltweit, aber auch innerhalb Europas ist breit. Während in Portugal 86 % aller Menschen infiziert sind, sind es in der Schweiz nur 19 %. Eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Infektion besteht mit zunehmendem Le­bensalter, bei Pati­ent:in­nen mit Migrationshintergrund und Verwandten mit H.-py­lori-­assoziierten Erkrankungen. Die hohen Prävalenzzahlen stellen die Ärzt:innen nun vor die Frage, welche Menschen auf die Infektion getestet werden und ob und wie sie therapiert werden sollten. Die neue S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastro­enterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) gibt einen umfangreichen Überblick über die aktuellen Empfehlungen hinsichtlich der Diagnostik und Therapie von H.-pylori-Infektionen und zielt darauf ab, das Management zu vereinheitlichen und zu vereinfachen.

Klare Empfehlung für Eradikation

Bisher wurde den Ärzt:innen im Falle eines positiven H.-pylori-Befundes teilweise die Option offengehalten, ob eine Eradikationstherapie durchgeführt werden sollte oder nicht. Dies hat sich nun geändert: Es wird klar empfohlen, jede nachgewiesene Infektion zu therapieren, auch vor dem Hintergrund, dass eine spontane H.-pylori-Elimination im Erwachsenenalter unwahrscheinlich ist. Umso wichtiger ist es also nun, die richtige Indikation für die Diagnostik einzuhalten, da weiterhin ein generelles Screening der Bevölkerung auf Grund der niedrigen Inzidenz des Magenkarzinoms in Mitteleuropa nicht empfohlen wird. Durchgeführt werden sollte die Testung bei nachgewiesener Ulkuskrankheit, bei Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (Eradikationstherapie hier aber auch bei negativem Befund indiziert), bei Dyspepsie, bei unklarer Eisenmangelanämie und bei familiär bedingtem erhöhtem Magenkarzinomrisiko, aber auch bei Patient:innen mit geplanter Langzeittherapie mit einem Protonenpumpeninhibitor oder vor der Einleitung einer Antikoagulation bei Patient:innen mit entsprechendem Risikoprofil (Alter > 60 Jahre, positive Ulkus­anamnese, das Vorliegen von Ulkusursachen wie ASS- oder NSAR-Einnahme).

Testmethoden

Es bestehen invasive und nichtinvasive Testmethoden, um eine Infektion nachzuweisen. Zu den invasiven Tests gehören die Histologie, der Urease-Schnelltest, die Kultur- und die PCR-Untersuchung. Für all diese Methoden ist eine Gastroskopie mit Probenentnahme oder Magensaftgewinnung notwendig. In der nichtinvasiven Diagnostik stehen der ¹³C-Harnstoff-Atemtest, der Antigennachweis aus dem Stuhl und der IgG-Antikörper-Nachweis aus dem Blut zur Verfügung. Der logische Nachteil dieser Methoden ist die fehlende Schleimhautbeurteilung zur Detektion von H.-pylori-assoziierten Komplikationen im Rahmen der Gastroskopie. Generell steht es dem/der Ärzt:in frei, die richtige Methode für seine/ihre Patient:innen individuell auszuwählen. Grundsätzlich wird sogar gefordert, zwei verschiedene positive Testergebnisse zu akquirieren, um die Diagnose zu sichern. Dies findet aber im Praxisalltag kaum Anwendung und wurde mittlerweile in den Empfehlungen aufgeweicht. Bewusst sollte auch sein, dass es durch eine bakterielle Über­wucherung zu falsch positiven Befunden bei ureaseabhängigen Tests kommen kann und dass die Vorbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren, obere gastrointestinale Blutungen, vorangegangene Magenteilresektionen, eine ausgedehnte Mukosaatrophie (bei allen bisher genannten am ehesten durch die verminderte Magensäureproduktion), kürzlich durchgeführte Antibiotikatherapien so­wie ein vorliegendes Magenkarzinom oder ein Marginalzonen-B-Zell-Lymphom zu falsch negativen Befunden führen können. Aus diesem Grund sollten eine H.-pylori-Diagnostik und auch die Kontrolle des Eradikationserfolges frühestens 2 Wochen nach dem Beenden einer Protonenpumpeninhibitor-Therapie und 4 Wochen nach vorangegangener Eradikations- oder sonstiger Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Therapie

Auch die Therapie einer H.-pylori-Infektion soll vereinfacht werden. Da in Österreich eine Clarithromycin-Resistenz von über 15 % nachgewiesen wurde, soll die altbekannte Triple-Therapie bestehend aus Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin und Clarithromycin nicht mehr angewendet werden. Die S2k-Leitlinie der DGVS legt sich in der Erstlinientherapie auf die Bevorzugung einer bismuthhaltigen Quadrupel-Therapie für mindestens 10 Tage fest. In Österreich wäre diese Empfehlung am ehesten durch die Verordnung des bismuthhaltigen Präparats Pylera^® (bestehend aus der Kombination Wismutsub­citrat, Metronidazol und Tetrazyklin) in ­Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor einzuhalten, hierbei würde auch die Problematik der häufig vermuteten Penicillinallergie bei Patient:innen wegfallen. Limitierend in der Anwendung ist, dass das Präparat nicht im Erstattungskodex der Österreichischen Gesundheitskasse geführt wird und somit eine Erstattung nur nach chefärztlichem Ansuchen möglich ist. Etwas unkomfortabel für die Patient:innen ist die hohe Anzahl an einzunehmenden Tabletten (4-mal 3 Tabletten pro Tag). Zu beachten gibt es für die Verschreiber:innen, dass eine Packung Pylera^® 120 Tabletten enthält und somit mit einer Packung nur eine 10- und keine 14-tägige Therapie verordnet werden kann. Da das Ziel einer Erstlinien­therapie einer H.-pylori-Infektion eine Eradi­kationsrate von > 90 % sein sollte und diese auch durch die in Österreich bisher häufig verordnete Quadrupel-Therapie mit Protonenpumpeninhibitor, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol erreicht wird, scheint nach Meinung des Autors die alternative Verwendung dieses Schemas vertretbar. Aktualisierte Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Gastro­enterologie und Hepatologie (ÖGGH) stehen diesbezüglich noch aus.

Wie bisher üblich, soll der Eradikationserfolg obligatorisch überprüft werden. Ist eine Kontrollgastroskopie indiziert (z. B. bei Ulcus ventriculi), sollte der Eradikationserfolg histologisch überprüft werden; ist keine Gastroskopie indiziert, sollte ein ¹³C-Harnstoff-Atemtest oder ein monoklonaler Antigentest aus dem Stuhl durchgeführt werden.
Auch im Falle einer Erfolglosigkeit der Erstlinientherapie wurden die Empfehlungen vereinfacht. Es wird nun empfohlen, vor einer Zweitlinientherapie eine Kultur mit Resistenztestung durchzuführen. Hierfür muss der/die Patient:in zur Gewinnung von Magen­saft oder Biopsien allerdings neuerlich endo­skopiert werden.