Herzinsuffizienz und Diabetes – eine häufige Kombination

Observationsstudien bei Patienten mit Diabetes mellitus zeigen ein 2–4-fach erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz (HF) gegenüber Patienten ohne Diabetes. Eine Insulinresistenz und/oder Adipositas stellen ebenfalls, insbesondere bei Frauen, Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz dar.

Ursachen

Diabetes mellitus triggert atherosklerotische Prozesse und führt so zur koronaren Herzerkrankung (KHK). Hyperglykämie, Insulinresistenz und eine Hyperinsulinämie lassen glatte Muskelzellen proliferieren, und Inflammation, Dyslipidämie beziehungsweise endotheliale Dysfunktion führen zur Entstehung und Progression einer KHK. Zusätzlich ist die diabetische Stoffwechsellage ein Trigger für eine Kardiomyopathie (myokardiale Dysfunktion).
Die diabetische Kardiomyopathie wird als ventrikuläre systolische oder diastolische Dysfunktion bei Patienten mit Diabetes unter einem Ausschluss anderer Ursachen (z. B. KHK oder Hypertonie) definiert. Es gibt jedoch nur wenig Evidenz für die Prävalenz der diabetischen Kardiomyopathie. Schätzungsweise 17 % der Diabetespatienten erfüllen schätzungsweise die entsprechenden Kriterien. Strukturell haben Personen mit Diabetes häufig eine höhere LV-Masse, eine Wandverdickung, Arterial Stiffness und eine reduzierte systolische Funktion. Diese Auffälligkeiten treten unabhängig von Parametern wie BMI oder Blutdruck auf. Eine diastolische Dysfunktion ist bei Diabetespatienten ebenfalls häufig, wobei die Höhe der Dysfunktion sowohl mit der Blutzucker- als auch mit der Blutdruckeinstellung korreliert. In einer Observationsstudie war dabei der HbA1c-Wert der wichtigste Parameter.
Eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) ist ein signifikantes klinisches Problem bei Patienten mit Diabetes. Aktuelle Daten zeigen, dass zirka 30–40 % aller Diabetespatienten an einer HFpEF leiden.

Management

Generell ist das Management von Herzinsuffizienzpatienten mit oder ohne Diabetes gleich. Zusätzlich zu den konservativen Methoden, wie zum Beispiel Lebensstilmodifikationen, spielt auch die leitlinienkonforme pharmakologische Therapie eine wichtige Rolle. Vor allem für die HFrEF liegen dabei klare, evidenzbasierte Empfehlungen vor (Abb.).

Pharmakologische Therapie

Die Herzinsuffizienz-Leitlinien der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) wurden zuletzt 2021 überarbeitet. Bei HFrEF-Patienten wird dabei in der aktuellen Leitlinie primär eine mehrfach pharmakologische Therapie empfohlen.
Als „neue“ Substanzklasse zur Behandlung der Herzinsuffizienz wurden aufgrund der eindeutigen Datenlage bei HFrEF-Patienten nun auch die SGLT-2-Inhibitoren aufgenommen (Abb.).
Mit Empagliflozin schaffte es erstmals ein Medikament, das kardiovaskuläre Outcome bei HFpEF-Patienten signifikant zu verbessern. Der kombinierte primäre Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen wurde über eine mediane Beobachtungszeit von 26 Monaten in der EMPEROR-Preserved-Studie unter Empagliflozin um 21 % reduziert. Der gezeigte Nutzen war dabei unabhängig davon, ob ein Diabetes mellitus Typ 2 bestand oder nicht.
Am American College of Cardiology (ACC) Congress Anfang April 2022 wurden die neuen amerikanischen Herzinsuffizienz-Leitlinien vorgestellt. Die mit SGLT-2-Hemmern in klinischen Studien erzielten Erfolge, die teilweise bei den ESC-Leitlinien von 2021 noch nicht verfügbar waren, haben diese Substanzen nun in diese Leitlinie gebracht. SGLT-2-Hemmer haben nun für die HFpEF-Therapie eine moderate Empfehlungsstärke.