Highlights der Biologikatherapie bei Asthma

Kein einzelner Biomarker kann das volle Spektrum einer Typ-2-Inflammation wiedergeben, aber deren gemeinsame Betrachtung gibt wertvolle Hinweise zu Schweregrad, Risiko und einem gezielten Biologikaeinsatz. Als allergietypischer Biomarker wird die Sekretion von IgE durch Interleukin-(IL-)4 und IL-13 induziert. Eosinophile werden ebenfalls durch IL-4 und IL-13 in die Atemwege rekrutiert. Ihre Reifung und Differenzierung wird durch IL-5 angeregt. Sie sind an der langanhaltenden Entzündungsreaktion und der Obstruktion der Atemwege beteiligt. Auch Stickstoffmonoxid (NO) in der Ausatemluft ist ein klassischer Biomarker für Asthma. Die Produktion von NO findet hauptsächlich in Epithelzellen der Schleimhäute in entzündeten Atemwegen statt und wird durch IL-4 und IL-13 angeregt. Das fraktionierte exhalierte Stickstoffmonoxid (FeNO) wird zur Einschätzung des Ansprechens auf Kortikosteroide und des Schweregrads der Asthmaerkrankung genützt.

Biologikatherapie

Derzeit sind 6 Biologika zur Therapie von schwerem Asthma zugelassen. Zur Auswahl kann das „ABCD“-Vorgehen eine Hilfestellung bieten, also Anamnese, Biomarker, Komorbiditäten und Dosierungsintervalle. Für schweres Asthma sind Dupilumab als Antikörper gegen den IL-4-Rezeptor-α und damit gegen IL-4 und IL-13 ab 6 Jahren und Tezepelumab als Antikörper gegen thymisches stromales Lymphopoietin (TSLP) ab 12 Jahren zugelassen. Der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab ist ab 6 Jahren für schweres allergisches Asthma zugelassen. Für schweres eosinophiles Asthma sind die Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab und Reslizumab ab 6 bzw. 18 Jahren sowie der Anti-IL-5-Rezeptor-α-Antikörper Benralizumab ab 12 Jahren zugelassen. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen von Omalizumab sind ein früher Erkrankungsbeginn, erhöhte Werte für Eosinophile im Blut sowie FeNO. Günstig für das Ansprechen von Dupilumab ist eine Bluteosinophilie von 150–1.500 Zellen/μl sowie FeNO ≥ 25 ppb. Die Anti-IL-5-(R-)Antikörper wiederum werden durch häufige Exazerbationen sowie ebenfalls erhöhte Werte der Eosinophilen im Blut begünstigt. Hohe FeNO-Werte können Hinweise auf ein besseres Ansprechen von Tezepelumab geben. Da Asthma oft mit anderen (Typ-2-)Erkrankungen einhergeht, können auch Zulassungen für relevante Komorbiditäten zur Entscheidung herangezogen werden. Omalizumab ist für chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) und chronische spontane Urtikaria (csU) zugelassen. Dupilumab ist neben Asthma auch für CRSwNP und atopische Dermatitis (AD) zugelassen. Unter den Anti-IL-5-(R-)Antikörpern ist nur Mepolizumab zusätzlich für CRSwNP, die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) und das hypereosinophile Syndrom (HES) zugelassen. Als neuester zugelassener Antikörper gegen Asthma besteht für Tezepelumab keine weitere Zulassung. Die häufige gleichzeitige Zulassung für Asthma und CRSwNP ergibt sich nicht nur aus dem gemeinsamen immunologischen Hintergrund, sondern ist auch therapeutisch relevant, da etwa die Hälfte aller Patient:innen mit CRSwNP auch an Asthma leidet. Mit Ausnahme des intravenös verabreichten Reslizumab werden die anderen 5 Biologika subkutan appliziert. Die Dosierintervalle als mögliche weitere Entscheidungshilfe betragen in der Regel 4 Wochen. Omalizumab wird alle 2–4 Wochen, Dupilumab alle 2 Wochen und Benralizumab im Anschluss an 3 Initialdosen alle 8 Wochen verabreicht.

Therapiealgorithmus

Zur Wahl der richtigen Antikörper bei schwerem Asthma sollten alle Kriterien in einen Entscheidungsalgorithmus einbezogen werden. Für orale kortikosteroid-(OCS-)abhängige Patient:innen mit schwerem Asthma wird bei derzeitiger oder früherer Eosinophilie im Blut eine Therapie mit Anti-IL-4R-α-, Anti-IL-5- oder Anti-IL-5R-Antikörpern vorgeschlagen, ansonsten ein Anti-IL-4R-α-Antikörper. Bei schwerem Asthma ohne tägliche OCS-Gabe wird ebenfalls nach der Menge an Eosinophilen im Blut unterschieden. Liegt der Wert bei mehr als 1.500 Zellen/μl, sind Anti-IL-5- oder Anti-IL-5R-Antikörper sinnvoll. Zwischen 150 und 1.500 Zellen/μl können Anti-IgE-, Anti-IL-4R-α-, Anti-IL-5-, Anti-IL-5R- oder Anti-TSLP-Antikörper gegeben werden. Unterhalb von 150 Eosinophilen/μl kann weiter nach FeNO entschieden werden. Bestehen bei FeNO-Werten ≥ 25 ppb allergisches Asthma und eine ganzjährige Allergie, bieten sich Anti-IgE-, Anti-IL-4R-α- oder Anti-TSLP-Antikörper an; wenn nicht, dann Anti-IL-4R-α- oder Anti-TSLP-Antikörper. Bei FeNO < 25 ppb und mit bzw. ohne allergisches Asthma und ganzjährige Allergie können Anti-IgE- oder Anti-TSLP-Antikörper bzw. Anti-TSLP-Antikörper eingesetzt werden.