Immunmodulation und neue Therapieoptionen bei CED

Bei einer chronisch entzündlichen Darm­erkrankung (CED) wird zwischen milder bis moderater und moderater bis schwerer Krankheitsaktivität unterschieden. Diese wird mit klinischen Indizes bestimmt (z. B. Harvey-Bradshaw-Index) und anhand biochemischer Para­meter im Blut (CRP) und Stuhl (Calprotectin) und gegebenenfalls mittels Endoskopie und Histologie erhoben. Grundstein für die Behandlung eines milden bis moderaten Schubs einer Colitis ulcerosa sind 5-ASA-Präparate (z. B. Mesalazin), für den milden bis moderaten Schub eines Morbus Crohn lokal wirksame Kortikosteroide (z. B. Budesonid). Ein moderater bis schwerer Schub soll mit systemisch wirksamen Kortikosteroiden (maximal für 8 Wochen) behandelt werden, und die Evaluation für eine Biologikatherapie durch Fachärztinnen und Fachärzte für Gastroenterologie erfolgen. In der Induktions- und Remissionstherapie von moderat bis schwer verlaufenden CED werden in erster Linie Anti-TNF, Anti-Integrin (darmselektiv) und Anti-IL-12/23-Antikörper angewendet, da sie ein gut untersuchtes Nutzen-Sicherheit-Profil aufweisen.

Neue Therapieoptionen bei Colitis ulcerosa

Die Behandlungsmöglichkeiten von Colitis ulcerosa wurden zuletzt durch mehrere Moleküle aus der Gruppe der Januskinase-(JAK-)Inhibitoren (Tofacitinib, Filgotinib und Upadacitinib) ergänzt. Der gemeinsame Vorteil all dieser Substanzen ist es, dass sie oral eingenommen werden können. Sie dienen als Therapiemöglichkeit bei erwachsenen Patient:innen mit moderater bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa, die auf eine konventionelle Therapie oder ein Biologikum unzu-reichend angesprochen haben, einen Wirkverlust unter dieser aufweisen oder diese nicht vertragen. Als potenzielle Nebenwirkungen sind thromboembolische Ereignisse und Blutbildveränderungen zu beachten, die Substanzen müssen zudem nierenfunktionsadaptiert verabreicht werden. Sie zeigen meist ein relativ rasches Ansprechen (innerhalb der ersten Wochen) im Vergleich zu Biologikatherapien, sind aktuell jedoch nur in der Dunkelgelben Box verfügbar. Interessanterweise zeigte Tofacitinib keine Wirksamkeit bei Morbus Crohn, der JAK-Inhibitor Upadacitinib wurde rezent für die Behandlung von Morbus Crohn zugelassen. Mit dem Sphingosin-1-Phosphat-(S1P-)Rezeptormodulator Ozanimod wurde zudem eine neue Substanzklasse zur Behandlung einer moderaten bis schweren Colitis ulcerosa zugelassen. Das Präparat ist bereits bei der multiplen Sklerose im Einsatz und muss kassenärztlich genehmigt werden (aktuell: „No Box“).

Ernährungsintervention als Therapieansatz

Der rasante Anstieg der Inzidenz von CED in den letzten Jahrzehnten beweist, dass Umweltfaktoren und Nahrungsbestandteile zu den relevantesten krankheitsauslösenden und den Verlauf beeinflussenden Einflüssen gehören. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Bestandteile, die in einer „westlichen Diät“ vermehrt enthalten sind, mit der Entstehung und Schwere von CED assoziiert sind. Experimentelle Studien konnten zeigen, wie einzelne dieser Nahrungsbestandteile (z. B. Nahrungsmittelfarbstoffe, Emulgatoren und langkettige Fettsäuren) im Tiermodell Darmentzündung hervorrufen und beeinflussen können. Bei der Behandlung von CED im Kindesalter wird eine speziell konzipierte Formulanahrung als Therapie der ersten Wahl angewendet. Rezente Studien zeigten zudem das Potenzial von Ernährungsintervention als Therapiekonzept auf, wobei eine spezielle Diät, aus der beispielsweise stark verarbeitete Lebensmittel, rotes Fleisch und fetthaltige Nahrungsmittel exkludiert werden, bei erwachsenen Patient:innen mit leichter bis moderater Erkrankung eine Remission hervorrufen kann. Vermutlich aufgrund der Heterogenität der Pathogenese der einzelnen Patient:innen und mangelnder diätetischer Adhärenz haben sich exakte Ernährungsempfehlungen in den Behandlungsrichtlinien für CED noch nicht niedergeschlagen. Prinzipiell wird empfohlen, bei Hinweisen auf Mangel­ernährung entsprechende Makro- und Mikronährstoffe zu substituieren und bei Unverträg­lichkeiten betreffende Nahrungsbestandteile zu meiden. Eine spezifische Diät zur Beeinflussung der Krankheitsaktivität kann aktuell aber nicht evidenzbasiert empfohlen werden. Es gilt: Patient:innen (wie auch Gesunde) sollten eine vollwertige, gesunde Ernährung mit ausreichend Obst und Gemüse konsumieren.