Infektionen und Diabetes

Prävalenz und Infektionsarten

Zu unterscheiden ist hier das Auftreten von ansonsten seltenen Infektionen, die pathognomonisch für Diabetes sind, von häufigen Infektionen, die auch bei nichtdiabetischen Patienten auftreten. Erstere auch als „Signalinfektionen“ bezeichnete Erkrankungen führen häufig zur Diagnose eines Diabetes mellitus, da sie bei stoffwechselgesunden Menschen nur sehr selten vorkommen. Dazu zählen unter anderem die nekrotisierende Fasziitis, Fournier-Gangrän, die sogenannte „maligne (nekrotisierende) Otitis externa“ oder „Mucormycosis“ (Review: Pearson-Stuttard J et al., Lancet Diab Endocrinol, 2016). Für andere, allgemein häufig vorkommenden Infektionen gilt, dass das Risiko für eine Erkrankung bei Menschen mit Diabetes deutlich erhöht ist. Dies betrifft vor allem Urogenitalinfektionen, Cellulitis und Infektionen des unteren Respirationstraktes. Das erhöhte Risiko betrifft sowohl Menschen mit Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes, wobei die Risikozunahme für Urogenitalinfektionen und pulmonale Infektionen im Vergleich zur nichtdiabetischen Bevölkerung bei Menschen mit Typ-1-Diabetes höher ist als für jene mit Typ-2-Diabetes (Muller LM, Clin Infect Dis, 2005). Von der Tatsache abgesehen, dass das Risiko erhöht ist – und Schätzungen zufolge Infektionen für etwa 10 % aller Notfallaufnahmebesuche bei Menschen mit Diabetes verantwortlich sind –, zeigen Untersuchungen, dass Betroffene auch doppelt so häufig zur weiteren Behandlung stationär aufgenommen werden müssen (Korbel L, Spencer JD, J Diabet Complicat, 2015).

Assoziation zwischen glykämischer Kontrolle und Infektionen

Für Menschen mit Typ-1-Diabetes liegen Daten aus dem Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) vor, die zeigen, dass eine strenge glykämische Kontrolle zu einer signifikanten Reduktion von Urogenitalinfektionen bei Frauen und Fußinfektionen beziehungsweise Ulzerationen führt. In einer Folgestudie (EDIC Study) wurde auch eine deutlich reduzierte Anzahl an Pyelonephritiden beobachtet (DCCT Research Group, Diabetes Care, 1995). Für Typ-2-Diabetes mellitus liegen Daten aus longitudinalen Kohortenstudien vor, die ein ähnlich gehäuftes Risiko, vor allem für Harnwegsinfektionen, Pilzinfektionen und respiratorische Infekte, bei Menschen mit höherem HbA1c-Wert im Vergleich zu Patienten mit guter glykämischer Kontrolle zeigen (Review: Pearson-Stuttard J et al., Lancet Diab Endocrinol, 2016), sodass zusammenfassend die Literatur eine Assoziation zwischen glykämischer Kontrolle und Infektionsrisiko belegt.

Immunologische Grundlagen

Die Ursachen für die Infektanfälligkeit beziehungsweise einen häufig auftretenden schwereren Krankheitsverlauf sind vielfältig. Hyperglykämie bei nichtdiabetischen Menschen ist mit einer verminderten Degranulation der Neutrophilen und einem veränderten Zytokin- und Chemokinexpressionsmuster verbunden. Bei chronischer Hyperglykämie wiederum zeigen sich eine verminderte Phagozytenfunktion der Monozyten und eine verminderte Komplementaktivierung. Unterschiede sowohl in der angeborenen als auch der erworbenen Immunität werden für schwerere Krankheitsverläufe bei Menschen mit Diabetes mellitus verantwortlich gemacht. Speziell bei Haut- und Fußinfektionen kann das Vorliegen einer diabetischen Neuropathie erschwerend sein, da diese das Auftreten von Ulzerationen begünstigt (Review: Pearson-Stuttard J et al., Lancet Diab Endocrinol, 2016).

Praktische Tipps für die antidiabetische Therapie bei Infektionen

Im Allgemeinen führen Infektionen aufgrund einer Stressreaktion zu einer verminderten Insulinsensitivität und damit verbunden zu einem höheren Insulinbedarf beziehungsweise zu einer Hyperglykämie. Für insulintherapierte Patienten bedeutet dies, dass die Insulindosis in der Regel gesteigert werden muss, wobei das Ausmaß der Steigerung von der Schwere des Infektes abhängig ist. Menschen mit Typ-1-Diabetes, die eine Insulinpumpe verwenden, können während akuter Infektionen die Basalrate temporär steigern, für jene mit Basis-Bolus-Therapie kann eine Steigerung der Basalinsulindosis erwogen werden, wobei bedacht werden muss, dass eine Steigerung der ultralangwirksamen Insuline Glargin U 300 (Toujeo®) und Degludec (Tresiba®) erst nach 2–3 Tagen volle Wirkung zeigt und bei Abklingen des Infektes potenziell mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko gerechnet werden muss, wenn die Insulindosis nicht wieder dementsprechend reduziert wird. Bei Nahrungskarenz, zum Beispiel im Rahmen gastrointestinaler Infekte, sollte die Basalinsulintherapie zumindest beibehalten beziehungsweise meist sogar gesteigert werden, die prandiale Insulintherapie entfällt dann allerdings. Bei Verwendung von Mischinsulin sollte bei Nahrungskarenz auf eine NPH-Insulin- oder langwirksame Insulinanaloga-Gabe umgestellt werden.Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus sollte ebenfalls unbedingt eine Evaluierung der Therapie erfolgen. Metformin und SGLT-2-Inhibitoren, auch als „Sick Day Pills“ bezeichnet, sollten bei schwereren Infektionen pausiert werden. Zwischenzeitlich kann bei entsprechend resultierender Hyperglykämie eine Insulintherapie notwendig sein. Bei Nahrungskarenz müssen Sulfonylharnstoffe aufgrund des Hypoglykämierisikos unbedingt pausiert werden. DPP-4-Hemmer können bei einem Infekt belassen werden, GLP-1-Rezeptor­agonisten prinzipiell auch, jedoch können gastrointestinale Nebenwirkungen, insbesondere bei gastrointestinalen Infekten, limitierend sein.Für alle Menschen mit Diabetes gilt, dass bei Infektionen häufige Blutzuckerkontrollen notwendig sind, sofern kein kontinuierliches Glukosesensoring als Monitoring verwendet wird.

Impfempfehlungen für Menschen mit Diabetes

Zusätzlich zu den generell empfohlenen Impfungen wird aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos und der Gefahr eines schweren Verlaufes eine Pneumokokkenimpfung (sequenzielle Impfung PNC13 und nach 8 Wochen PPV23, Wiederholung der Impfserie alle 6 Jahre) und jährlich eine Influenzaimpfung empfohlen (Impfplan Österreich 2020). Diese Empfehlungen gelten ausdrücklich auch für Patienten mit guter glykämischer Kontrolle.

COVID-19 und Diabetes

Die bisher verfügbare Literatur legt nahe, dass Diabetes einen Risikofaktor für einen schweren COVID-19-Verlauf darstellt. Abhängig von der betroffenen Region wird die Prävalenz eines Diabetes mellitus mit 20–50 % angegeben (Bornstein SR et al., Lancet Diab Endocrinol, 2020). In Italien wurde auch eine um 50 % gesteigerte Mortalität bei Menschen mit Diabetes berichtet (Remuzzi A, Lancet, 2020). Weder verantwortliche Mechanismen noch spezifische risikoerhöhende Faktoren sind derzeit bekannt, bereits bestehende kardiovaskuläre Erkrankungen könnten einen solchen Faktor darstellen (Mehra MR et al., NEJM, 2020), daher ist es momentan nicht differenzierbar, welchen Beitrag der Diabetes mellitus per se, die Blutzuckereinstellung und die Komorbiditäten zum Outcome bei COVID-19 leisten. Abgesehen von strengen Hygienemaßnahmen und einer sehr guten glykämischen Kontrolle liegen keine spezifischen Behandlungsempfehlungen vor (Bornstein SR et al., Lancet, 2020). ACE-Hemmer beziehungsweise ARB sollten ebenso wie Statine keinesfalls unbegründet abgesetzt werden (Bornstein SR et al., Lancet, 2020).