Inhalationstherapie bei zystischer Fibrose

Die Inhalationstherapie ist eine der zentralen Behandlungsstrategien bei Patienten mit zystischer Fibrose (Cystic Fibrosis, CF). Im folgenden Artikel werden moderne Methoden der inhalativen Therapie bei CF-Patienten, unterschiedliche Inhalationsbehelfe sowie verschiedene Darreichungsformen von inhalativen Antibiotika und mukoaktiven Substanzen dargestellt.
Durch die inhalative (= topische) Anwendung von Medikamenten können relativ hohe Medikamentenkonzentrationen in den Atemwegen erreicht und systemische Nebenwirkungen im Vergleich zur systemischen Gabe gering gehalten werden. Die Wirkung eines Medikaments kann sich dadurch schneller entfalten, und es ist auch möglich, durch definierte Teilchengrößen im Aerosol ein Medikament am gewünschten Ort zu deponieren.

Vernebler

Die Art des Verneblers beeinflusst maßgebend die Deposition des Medikaments und damit die Effektivität der Inhalation. Der traditionelle Jet-Vernebler ist ein verlässliches, weitverbreitetes Gerät. Er wurde jedoch in den letzten Jahren von kleineren und schnelleren Inhalationsgeräten abgelöst.
Die sogenannte Vibrating-Mesh-Technologie erzeugt ein dichteres Aerosol und kleinere Partikel. Dies steigert die Deposition des Aerosols und verringert die Inhalationsdauer, wodurch der tägliche zeitliche Therapieaufwand deutlich vermindert werden kann.
Das sogenannte „Adaptive Aerosol Delivery“-(AAD-)System passt die Medikamentenabgabe an die individuelle Inspiration der Patienten an. Das bedeutet, dass das Medikament nicht nur ausschließlich in der Inspiration vernebelt, sondern auch bei jeder einzelnen Inspiration nur in einem bestimmten Zeitfenster abgegeben wird, um die Deposition des Aerosols zu optimieren. Zusätzlich ist es vereinzelt auch möglich, Daten über Inhalationshäufigkeit, Inhalationsdauer und Effizienz der Inhalation aus dem Gerät auszulesen. Die Kombination dieser beiden Verneblertechnologien (Vibrating-Mesh-Technologie und AAD) ist derzeit noch an bestimmte Medikamente gebunden, wird in der Zukunft jedoch sehr wahrscheinlich an Bedeutung gewinnen.

Trockenpulverinhalatoren

Wirkstoffe können auch in Pulverform mittels eines Trockenpulverinhalators (Dry Powder Inhaler, DPI) verabreicht werden. Die Vorteile liegen vor allem im geringen Zeitaufwand für die Vorbereitung des Medikaments, in der kurzen Inhalationszeit und in der Versorgung des Geräts nach der Inhalation. Die geringe Größe der Geräte erhöht die Flexibilität der Patienten im Alltag.
Auf die Inhalationstechnik ist dabei besonderes Augenmerk zu legen. Der Inhalation muss eine gute Exspiration vorausgehen. Anschließend ist eine langsame und tiefe Inspiration zu empfehlen, um die Deposition des Pulvers in den zentralen Luftwegen zu vermindern und in den peripheren Luftwegen zu begünstigen. Eine möglichst lange endinspiratorische Pause begünstigt die Sedimentation (Ablagerung) des Wirkstoffs in den Atemwegen. Wenn der Patient die Inhalation technisch nicht einwandfrei durchführen kann, sollte von der Verwendung eines Trockenpulverinhalators Abstand genommen werden.

Antibiotika

Einer der häufigsten Krankheitserreger in der Lunge von erwachsenen CF-Patienten ist Pseudomonas aeruginosa, welcher mit einer reduzierten Lungenfunktion, häufigeren Exazerbationen und einer höheren Mortalitätsrate assoziiert ist. Die Inhalation von Antibiotika gegen P. aeruginosa ist in der Behandlung von CF-Patienten daher ein wichtiges Thema. Die Tabelle listet inhalative Antibiotika auf, welche gegen pathogene Keime im Respirationstrakt eingesetzt werden. Bei jeglicher Art von Antibiotikum-Inhalation sind auch diverse potenzielle Nebenwirkungen zu beachten. Im Vordergrund steht hier die Bronchokonstriktion bei Vorliegen einer bronchialen Hyperreagibilität.

Hydratatoren

Dazu zählt einerseits die hypertone Kochsalzlösung, welche in verschiedenen Konzentrationen (zum Beispiel 3, 6, 7 %) als Feuchtinhalation angeboten wird, und andererseits der Wirkstoff Mannitol (ein Alkoholzucker), welcher in Form einer Trockenpulverinhalation erhältlich ist. Diese Substanzen dienen der Steigerung des Wasseranteils des periziliären Flüssigkeitsfilms. Hustenreiz und eine mögliche Bronchokonstriktion sind potenzielle Nebenwirkungen beider Substanzen.

Mukolytikum

Die rekombinante humane (rh)DNase wird wegen ihrer mukolytischen Wirkung eingesetzt. Studien zeigten, dass die Inhalation von rhDNase langfristig zu einer Verbesserung der Lungenfunktion und zu einer Reduktion der chronischen Entzündung in den Atemwegen führt.

Optimierung der Anwendung

Inhalative Medikamente mit einer potenziell bronchokonstriktorischen Wirkung sollten mit Hilfe von Lungenfunktionsdiagnostik ausgetestet werden. In erster Linie sind diverse Antibiotika, hypertone Kochsalzlösungen und Mannitol in diese Gruppe einzuordnen.
Die Verwendung eines Protokolls für die Erstaustestung eines inhalativen, potenziell zu Bronchokonstriktion führenden Medikaments ist empfehlenswert. Nachfolgend ein Beispiel für ein solches Protokoll:

1. Bestimmung des FEV₁ (Spirometrie)
2. Inhalation eines Bronchodilatators
3. Inhalation der Testsubstanz
4. Spirometrie unmittelbar nach der Inhalation der Testsubstanz
5. Berechnung der prozentuellen FEV₁-Veränderung

Die Überwachung der Sauerstoffsättigung ist während der gesamten Prozedur obligat. Bei Beobachtung einer initialen Reaktion wird nach 20–30 Minuten neuerlich das FEV₁ gemessen. Die Veränderungen von FEV₁– und Sauerstoffsättigungswerten werden für eine individuelle Beurteilung der Nebenwirkungen herangezogen. Bei Kindern unter 6 Jahren oder wenn eine aussagekräftige Lungenfunktionsdiagnostik nicht möglich ist, kann zur Beurteilung der bronchialen Reaktion neben der Messung der Sauerstoffsättigung auch die Auskultation dienen.
Die richtige Technik der Inhalation ist durch eine intensive Inhalationsschulung und regelmäßige Überprüfungen sicherzustellen. Der Löwenanteil einer erfolgreichen Inhalationstherapie wird allerdings durch die Therapieadhärenz des Patienten bestimmt.

Zusammenfassung

Das Anpassen des Inhalationsbehelfs an die Lebensumstände und Bedürfnisse der CF-Patienten spielt eine wichtige Rolle in der Sicherstellung des Erfolgs einer Inhalationstherapie. Durch die Anpassung der Therapie an den Alltag der Patienten kann das Betreuerteam gemeinsam mit den Patienten lebbare individuelle Therapiepläne ausarbeiten.