Interventioneller Verschluss des linken Herzohrs

Vorhofflimmern ist für 20–30 % aller ischämischen Schlaganfälle verantwortlich. Hauptursache sind kardial bedingte Embolien, die zu ca. 90% vom linken Herzohr (begünstigt durch Hämostase und eine gestörte Endothelfunktion) ausgehen. Die Medikation mit blutverdünnenden Medikamenten wie Vitamin-K-Antagonisten oder zuletzt direkten oralen Antikoagulanzien ist die Standardtherapie zur Prävention der Thrombenbildung und folglich Insultprophylaxe.
Allerdings können auch unter einer oralen Antikoagulation (OAK) in therapeutischer Dosierung kardiale Embolien auftreten. Weiters kann es unter OAK zu schweren Blutungskomplikationen kommen, die eine Fortsetzung dieser Therapie unmöglich machen. Besonders Patient:innen mit schwerer Niereninsuffizienz und multiplen Komorbiditäten haben ein erhöhtes Risiko für relevante Blutungen unter OAK. Dieses Patientenkollektiv ist allerdings auch jenes mit dem höchsten Schlaganfallrisiko. Zur Beurteilung des Blutungs- und Insultrisikos ist die Anwendung von entsprechenden Risikoscores (HAS-BLED, CHA2DS2-VASc) empfohlen.

Sofern es unter bestehender OAK zu arteriellen thrombembolischen Ereignissen oder rezidivierenden Blutungskomplikationen kommt, ist laut Leitlinien und Konsensus-Statements die Evaluierung eines Verschlusses des linken Herzohrs empfohlen. Aber auch bei anderen patientenbezogenen Risikofaktoren soll diese Option evaluiert werden: u.a. deutlich erhöhtes Blutungsrisiko nach HAS-BLED-Score (≥3), Tumorerkrankungen, Thrombozytopenie, prolongierte oder wiederholte Triple-Therapie (orale Antikoagulation plus duale Thrombozytenaggregationshemmung bei koronarer Herzerkrankung und perkutaner Koronarintervention/Stentimplantation), schwere Niereninsuffizienz oder Non-Compliance hinsichtlich der regelmäßigen Einnahme einer OAK.

Es ist allerdings zu beachten, dass nach interventionellem Herzohrverschluss zumindest eine Monotherapie mit einem thrombozytenaggregationshemmenden Medikament erforderlich ist (Aspirin, Clopidogrel).

Interventioneller Herzohrverschluss

Der Verschluss des linken Herzohrs zur Schlaganfall- oder Blutungsprophylaxe kann entweder operativ im Rahmen von geplanten kardiochirurgischen Eingriffen (Herzklappen- oder aortokoronare Bypasschirurgie) oder aber mittels perkutaner kathetergestützter Verfahren erfolgen. Hierfür steht eine Vielzahl an verfügbaren Systemen zur Auswahl. Die in Studien am besten untersuchten und im klinischen Alltag am häufigsten verwendeten Okklusions-Devices für den interventionellen kathetergestützten Herzohrverschluss sind das Watchman™-System von Boston Scientific und das Amplatzer™-System von Abbott (Abb.).

Abb.: Interventioneller Verschluss des linken Herzohrs mittels Amplatzer™ Amulet™ von Abbott (links) und Watchman FLX™ von Boston Scientific (rechts)

Vor der geplanten Prozedur werden die Patient:innen hinsichtlich Indikation und Narkosefähigkeit evaluiert, zudem werden fachspezifische Konsile hinsichtlich intraprozeduraler Vollheparinisierung bzw. nach dem Eingriff erforderlicher thrombozytenaggregationshemmender Therapie eingeholt.

Ein Ausschluss von vorbestehenden Thromben im linken Herzohr kann entweder präprozedural (kardiale Computertomografie oder transösophageale Echokardiografie/TEE) oder mittels TEE am Kathetertisch erfolgen. Die Implantation des Herzohrverschlusssystems wird dann überwiegend TEE-gesteuert durchgeführt. Über einen Katheter in der Leistenvene wird der Herzohr-Occluder in den linken Vorhof eingebracht (nach Punktion des interatrialen Septums).

Bei Patient:innen, für die eine Allgemeinanästhesie nicht in Frage kommt, besteht die Möglichkeit, die Untersuchung mittels intrakardialem Ultraschall über einen Katheter durchzuführen. Die Patient:innen können in der Regel am Tag nach der Prozedur das Krankenhaus verlassen. Die weitere Blutverdünnung richtet sich nach der zugrunde liegenden Indikation für den Herzohrverschluss. Im Fall von thrombembolischen Ereignissen unter vorbestehender OAK wird diese nach dem Eingriff beibehalten.

Bei Blutungsanamnese oder anderen Kontraindikationen für eine dauerhafte OAK wird nach dem interventionellen Herzohrverschluss eine duale oder Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern etabliert. Acht Wochen nach dem Eingriff erfolgt eine Kontroll-TEE zur Überprüfung der Dichtheit des Verschlusssystems bzw. zum Ausschluss von deviceassoziierten Thromben (seltene Komplikation). Danach kann in Ausnahmefällen die blutverdünnende Therapie gänzlich abgesetzt werden.