Kopfschmerzen: Erfolgreiche Therapie nach trennscharfer Diagnose

Unterschiedliche Ursachen können Kopfschmerzen bewirken. Neben konstitutionell genetisch bedingten Erkrankungen sind Kopfschmerzen oft auch Symptom einer anderen Erkrankung. Kopfschmerzen sind sowohl in der Allgemeinmedizin als auch beim Facharzt unterschiedlicher Richtung ein häufiges Beschwerdebild. Beim Erstkontakt mit einem Kopfschmerzpatienten gilt es, gefährliche Kopfschmerzen anhand von Red Flags zu erkennen und einer raschen Abklärung zuzuführen.

Die derzeit gültige IHS-Klassifikation von Kopfschmerzen (ICHD-3) beschreibt über 300 verschiedene Kopfschmerzsyndrome. Die primären Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerz, trigeminoautonome Kopfschmerzen) sind eigenständige Erkrankungen, die sekundären, symptomatischen Kopfschmerzen treten als Symptom einer anderen Erkrankung auf. Hier werden Kopfschmerzen bei Schädel-Hirn-Trauma, HWS-Veränderungen (Zervikalsyndrom), bei Gefäßerkrankungen oder nichtvaskulären intrakraniellen Erkrankungen, bei Infektionen, Stoffwechselkrankheiten oder Substanzgebrauch (und -entzug) oder auch bei psychiatrischen Störungen erfasst. Primäre Kopfschmerzen werden nach der Phänomenologie klassifiziert und sind sogenannte „Anamnese-Erkrankungen“. Sekundäre Kopfschmerzen werden anhand der Ursache (Ätiologie) eingeteilt.

Obwohl symptomatische Ursachen vielfältig sind, umfassen die primären Kopfschmerzen rund 90 % aller Kopfschmerzsyndrome.

Anamnese von enormer Bedeutung

In der Abklärung von Kopfschmerzerkrankungen hat die Anamnese einen herausragenden Stellenwert. Beim Erstkontakt mit einem Kopfschmerzpatienten gilt es, potenziell gefährliche Kopfschmerzen herauszufiltern. Treten akute Kopfschmerzen gemeinsam mit systemischen Symptomen wie Fieber oder gemeinsam mit neurologischen, psychiatrischen Symptomen auf, ist eine weitergehende Abklärung mit fachärztlicher Untersuchung und/oder apparativer Zusatzdiagnostik unbedingt erforderlich. Die Tabelle listet sogenannte „Red Flags“ in Zusammenhang mit Kopfschmerzen auf.

Die Diagnose chronisch rezidivierender Kopfschmerzen ist ein dynamischer Prozess. Ziel ist eine exakte Einordnung der Kopfschmerzbeschwerden, um eine zielführende und hilfreiche Therapie etablieren zu können.
Eine genaue, strukturierte Anamnese ist Grundlage dieses Diagnoseprozesses. Hier werden die Kriterien der internationalen IHS-Klassifikation (ICHD-3) operationalisiert abgefragt und erfasst. Die Schilderung einer typischen Attacke ist wesentlich. Der zeitliche Verlauf einer Kopfschmerzattacke und die Dauer sind wichtige Kriterien. Ein Kopfschmerzkalender bzw. -tagebuch belegt die Häufigkeit der Kopfschmerzen und hilft in der Differenzialdiagnose einzelner Kopfschmerzsyndrome. Es werden Lokalisation, Intensität der Schmerzen, Verlauf und Dauer sowie Begleitumstände und Medikation erfasst.

Zum Ausschluss symptomatischer Ursachen ist eine genaue klinische Untersuchung erforderlich. Neben einem allgemeinmedizinischen, physikalischen Status werden in der neurologischen Untersuchung spezifische neurologische Probleme erfasst bzw. ausgeschlossen. Die Untersuchung schafft zudem Vertrauen zwischen Patienten und Arzt und erhöht die Therapieadhärenz.

Apparative Zusatzuntersuchungen wie zerebrale Bildgebung (CCT, MRT), EEG oder Labor sind nur notwendig, wenn Kopfschmerzanamnese und Kopfschmerzphänomenologie nicht charakteristisch sind oder der neurologische Befund nicht regelrecht ist und ein Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen mit Red Flags vorliegt.

Das Ergebnis des diagnostischen Prozesses ist die Kopfschmerzdiagnose und die klassifikatorische Einordnung. Es werden alle erhobenen Kopfschmerzdiagnosen, deren Frequenz und Häufigkeit des Auftretens und auch die Schmerzstärke angegeben. Aus der Diagnose leiten sich die Therapieziele und Empfehlungen für den Patienten ab.

Behandlung: Medikamentös und mittels Lebensstilmodifikation

In der Therapie haben wir abhängig vom Kopfschmerzsyndrom unterschiedliche Möglichkeiten. Neben nichtmedikamentösen Maßnahmen ergeben sich für primäre Kopfschmerzen spezifische medikamentöse Therapieoptionen. Sekundäre Kopfschmerzen werden nach Möglichkeit kausal behandelt, daneben symptomatisch analgetisch.

An erster Stelle steht die Information des Patienten, die Beratung bzgl. der Kopfschmerzen im Hinblick auf Ursache, Lebensstil, Prognose und medikamentöse Maßnahmen, nach dem Motto „Wissen ist die beste Medizin“. Es geht um die Begleitung des Patienten durch regelmäßige Kontrolltermine, Motivation zum Führen eines Kopfschmerzkalenders und gegebenenfalls eines Medikamentenprotokolls

.Nichtmedikamentöse Therapien umfassen regelmäßigen Ausgleichssport (3-mal pro Woche 30 Minuten), Entspannungsübungen nach Jacobson, evtl. Biofeedbacktraining und Akupunktur oder Stressbewältigungsprogramme.

Medikamente werden zur Attackentherapie und Kopfschmerzprophylaxe eingesetzt. Für die primären Kopfschmerzsyndrome existieren Leitlinien. Häufige Akutmedikation birgt die Gefahr eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (ca. 1–2 % der Bevölkerung) und kann zur Chronifizierung der Kopfschmerzen (ca. 4 % in der Bevölkerung) beitragen.

Allgemeinmediziner sind am häufigsten in die Betreuung von Kopfschmerzpatienten involviert und sind aufgrund der Kenntnis des Patienten und der gesamten Krankengeschichte sowie der psychosozialen Situation für die Betreuung prädestiniert. Bei unwirksamer Akuttherapie, unklaren Kopfschmerzen, häufigen chronischen Kopfschmerzen, Medikamentenübergebrauch, ausgeprägter psychosozialer Begleitproblematik oder einer unsicheren Abgrenzung zu sekundären Kopfschmerzen sollte eine Überweisung in eine Kopfschmerzambulanz erfolgen.

Die Betreuung von Kopfschmerzpatienten nach Ausschluss bedrohlicher Ursachen, auf der Grundlage einer genauen diagnostischen Einordnung nach der ICHD-3 und daraus folgender spezifischer Therapie schafft die Voraussetzung für zufriedene Patienten, die mit ihren Kopfschmerzen gut zurechtkommen.